床旁超聲指導下的液體管理在ARDS治療中的意義.pdf

1、研究背景與目的：
　　急性呼吸窘迫綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)，是排除心源性相關原因之外的各種肺內部因素和非肺內的致病因素所引起的急性、進行性，并以難以糾正的低氧血癥為特征的臨床綜合征[1]，常以急性呼吸衰竭（Ⅰ型）為主，是呼吸系統(tǒng)疾病中的眾多急危重癥之一，因其極高的發(fā)病率和死亡率而位于各種急危重癥疾病的前列[2]。因肺內部因素和非肺內因素等的病因不同，故由此導致急性呼

2、吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)病和病理過程亦不盡相同。臨床表現(xiàn)多呈現(xiàn)急性起病、進行性進展，同時伴呼吸窘迫及難以糾正的頑固性低氧血癥，常常需要機械輔助呼吸方能得以糾正。目前，國際上對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診斷和嚴重程度分級多采用2011年重新修訂的“柏林標準”[3]，但需要與多種疾病進行鑒別診斷。
　　在上個世紀過去的一個百年以來，由于近代和當代的諸多醫(yī)學影像技術的發(fā)展，使其在眾多急危重癥疾?。ò毙院粑狡染C合癥、重度哮喘

3、、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、重癥肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病）的病理學、病理生理學等相關研究進展和相關疾病的診治中起了非常重要的作用。尤其在近三十多年的時間里，隨著物理影像技術的飛速發(fā)展，無數(shù)的科研工作者和臨床一線工作者更是將相關醫(yī)學影像學的發(fā)展推向了新的高潮。在呼吸系統(tǒng)疾病的診治方面，除了臨床經常應用的胸部X線片和胸部CT檢查外，還有許多新的影像學技術應用于呼吸系統(tǒng)疾病的診治當中來，如核磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描、電阻抗斷層成像、超聲波檢查

4、等等，這些飛速發(fā)展的新技術（或傳統(tǒng)技術新進展）的出現(xiàn)和廣泛應用于臨床一線工作當中，由此而使各個系統(tǒng)相關疾病的診斷和救治水平有了極大的提高。本研究主要是通過應用床旁超聲檢查（通過床旁的輕便超聲儀實現(xiàn)）來測量并計算下腔靜脈(IVC)的內徑及下腔靜脈的膨脹指數(shù)，以此作為一項臨床輔助檢查方法來評估急危重癥患者的血液動力學狀態(tài)和機體的液體容量情況。通過床旁超聲檢查，同時還可以監(jiān)測并計算患者的心臟的功能情況。尤其是利用下腔靜脈的內徑及下腔靜脈膨脹指

5、數(shù)的測定數(shù)值，以此來指導急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的液體容量（入出量）管理，包括所需輸注液體種類（晶體、膠體等）的選擇、液體的入量的管理以及是否需要使用相關的利尿藥物或給予持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)等等，最大限度的避免因輸液過度而導致肺水腫加重及肺順應性下降，或因輸液不足而導致的有效血容量不足而導致的休克狀態(tài)，因此由于床旁超聲的使用極大地提高急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的診斷和治療效果。
　　研究資料與方法：

6、>　　本論文采用回顧分析對照研究的方法，通過濟南市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)自2013年6月至2016年12月期間的收入ICU的所有患者，選取符合急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷標準的患者共計40例，根據監(jiān)測液體容量管理方式的不同分為兩組:第Ⅰ組(GroupⅠ)和第Ⅱ組(GroupⅡ)。第Ⅱ組患者是通過床旁行超聲檢查以測量患者下腔靜脈內徑及下腔靜脈膨脹指數(shù)等指標來指導ARDS患者的液體容量狀態(tài)（入出量情況），第Ⅱ組患者選取其頸內

7、靜脈或鎖骨下靜脈處穿刺置入的中心靜脈管，以此來測量患者的中心靜脈壓(CVP)并結合相關的臨床指標來協(xié)助ARDS患者的液體容量狀態(tài)（入出量）的管理。研究指標包括:比較入科時兩個對照組各監(jiān)測指標，如生命體征（心跳頻率、呼吸頻率、血壓）的變化，需機械輔助通氣的患者同時比較呼氣末氣道正壓(PEEP)及氣道平臺壓(Pplat)等變化的對比以及經過治療后的第5日的兩組患者各指標的比較，同時通過監(jiān)測兩組患者血氣分析的指標，結合吸氧濃度，計算出氧合指數(shù)

8、(PaO2/FiO2)并觀察其動態(tài)變化的情況，觀察患者總的住院時間、機械輔助通氣的治療時間、以及患者的心臟衰竭(Heart Failure，HF)的發(fā)生比例、腎功能不全或衰竭(AcuteRenal Failure，ARF)發(fā)生比例以及患者從確診到第28日的病死率的情況。
　　研究結果：
　　第Ⅰ組患者在入院經治療后的第5日監(jiān)測患者的生命體征的變化（心跳頻率、呼吸頻率、血壓）、氧合指數(shù)、肺靜態(tài)順應性、PEEP、平臺壓等指標與第

9、Ⅱ組對比有差異，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);患者每日的日平均液體總入量情況第Ⅱ組較第Ⅱ組比較偏少，兩組對比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);患者的心臟衰竭(HF)的發(fā)生比例和腎功能不全或衰竭(ARF)的發(fā)生比例（與患者的基本體質和基礎疾病關系較大）以及患者從入院到第28日的病死率，兩組患者對比無明顯差異，沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　研究結論：
　　通過床旁超聲檢查所測量的相關指標，如下腔靜脈內徑和下腔靜脈膨脹指數(shù)等