胰腺炎與crrt_第1頁
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文檔簡介

1、流行病學(xué)、定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)和體征急性重癥胰腺炎的一般治療血液凈化治療重癥胰腺炎小結(jié),內(nèi)容概述,流行病學(xué),發(fā)病率:5.4-79.8/10萬/年有不斷增加趨勢(與酗酒、診斷技術(shù)提高、膽囊炎處理不及時等有關(guān))20-30% 的患者發(fā)展為胰腺出血壞死, 25% 導(dǎo)致器官功能障礙、重癥胰腺炎病死率:0.9-1.3 /10萬,10%(2-22%) 老年患者病死率15-25%, 年輕患者<10%,流行病學(xué),,,定義,Acute

2、 pancreatitis: acute inflammatory of pancreasSevere AP:one of the followingLocal complications(壞死、囊腫、膿腫)Organ failure>=3 Ranson criteria>=8 APACHEII points,AP的病理分類,基本病理改變:水腫、充血、出血和壞死急性水腫性胰腺炎:胰腺水腫、充血,皂化斑,淡黃色腹

3、水及炎癥細胞侵潤急性出血壞死性胰腺炎:胰腺出血、壞死,血性腹水,脂肪壞死和腺泡壞死,炎癥細胞廣泛侵潤,急性胰腺炎發(fā)病機制,確切機制仍有許多不明多種活性胰酶的局部和全身損傷炎癥反應(yīng)胰腺微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)改變,,,,,,,內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素,IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等,,創(chuàng)傷胰腺炎感染 燒傷,,炎癥反應(yīng),,抗炎反應(yīng),,SIRS,,,

4、微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì),,MODS,,Bone RC.Ann Intern Med 1996,在復(fù)雜的細胞因子網(wǎng)絡(luò)中各細胞因子間存在著極其復(fù)雜的正、負反饋調(diào)節(jié),,,,,,病毒,,,,,SIRS,菌癥血,其它,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,SIRS、全身性感染和感染的關(guān)系,,全身性感染,真菌,支原體,,感染,,胰腺炎,臨床分型,輕型胰腺炎(水腫性胰腺炎)重癥胰腺炎(出血壞死胰腺炎

5、)爆發(fā)性胰腺炎,胰腺炎分型,輕型胰腺炎:80 % ,自限性,3~5 天,病死率< 1 % ,一般不需接受重癥監(jiān)護和手術(shù)?!≈匕Y胰腺炎10 %~20 %,病程分兩期。病程第一期: SIRS 起病后2 周 炎癥介質(zhì)的釋放---MODS。病程第二期:壞死組織感染 起病后2~3周 ,40 %~70 %的胰腺壞死病人會繼發(fā)感染。,急性胰腺炎發(fā)病過程,炎癥反應(yīng)期:The first 2 week

6、s, characterized by the SIRS and SIRS-associated pulmonary, cardiovascular, and renal insufficiency)感染期:Intra-and extra-pancreatic necrosis, most in the 2rd and 3rd week,gram-negative towards a higher gram-positive bact

7、eria and fungi MOF: At the same time sepsis-related multiple organ failure, main life-threatening complication,臨床表現(xiàn),持續(xù)中、上腹痛,坐位或前傾位可緩解惡心、嘔吐或食欲不振發(fā)熱,心動過速,低血壓或休克上腹部壓痛腹脹,腸鳴音消失,肌緊張,反跳痛上腹部可捫及腫塊黃疸,腹水Cullen癥Grey Turner癥,

8、急性胰腺炎局部及全身并發(fā)癥,胰腺及胰周組織壞死(感染或無菌性)胰腺及胰周膿腫胰腺假性囊腫胃腸道瘺休克、ARDS、腎功能衰竭、代謝紊亂、胰腺腦病、腸源性感染等多器官概念障礙或衰竭,急性胰腺炎的治療原則,非手術(shù)治療減少胰腺刺激(禁食、胃腸減壓)抑制胰酶合成抑制胰腺內(nèi)外分泌抑制胰酶活性解痙鎮(zhèn)痛,改善微循環(huán)補充液體,防治休克營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用腹腔滲液處理大黃手術(shù)治療,在SAP早期,采用以臟器功能維護為中心的非手術(shù)

9、治療無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療 出現(xiàn)壞死感染后采用外科治療營養(yǎng)支持特殊治療:hnPAF,APC, CVVH,etc.,重癥胰腺炎的治療原則,外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議 ------2002 年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會制定..德國海德堡,輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B 級) 對CT 證實的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A 級) 對有感染表現(xiàn)的病人作細針穿刺加細菌學(xué)檢驗,區(qū)

10、分無菌性和感染性壞死(B 級)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征(B 級) 無菌性胰腺壞死應(yīng)采用保守療法(B 級)除非有特定指征,在發(fā)病后14 天內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)(B 級)手術(shù)或其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器的保護,包括壞死組織的清除與術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合,充分清除壞死組織和滲液(B 級)為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)(B 級) 輕型膽源性胰腺炎病人一旦恢復(fù)就應(yīng)即行膽

11、囊切除術(shù) (B 級)重型胰腺炎應(yīng)在炎癥控制良好、病人恢復(fù)后再行膽囊切除術(shù)(B 級)對不宜手術(shù)切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可以行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌切開術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā),,CBP治療SIRS和MODS依據(jù),抗菌素和支持療法的進展并未明顯降低膿毒血癥的死亡率(>60%)針對細菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的藥物干預(yù)試驗(抗內(nèi)毒素、抗細胞因子)效果不理想連續(xù)性血液凈化(HVHF, CPFA),體外清除量與總體含量相比有意義體外清除與體內(nèi)清除相比有

12、意義體外清除對控制疾病有意義,清除炎癥介質(zhì)的意義,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CRRT,注 射內(nèi)毒素,,LPS,TNF,IL-1,IL-10,IL-6,IL-8,血漿濃度,時間,動物注射內(nèi)毒素后,血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn),而連續(xù)有效的血液凈化治療(包括CRRT、CPFA等)能削弱各峰的高度,降低炎癥反應(yīng)和細胞抑制的程度,減輕病情,改善體液和細胞免疫反應(yīng)。,峰值濃度假說,,Ronco et al. Cu

13、rrent Opinion in Nephrology and Hypertension 2001,增加超濾容量,,,對流,增加膜的截留分子量,,,通透性,增加清除炎癥介質(zhì)能力的可能方法,增加膜的吸附面積和吸附能力 增加炎癥介質(zhì)在膜內(nèi)降解和代謝,CRRT膜對炎癥介質(zhì)清除和吸附作用,多數(shù)合成膜:聚丙烯晴(PAN)、聚砜(PS)和聚胺(PA)膜允許分子量30KD以下分子通過,多數(shù)炎癥介質(zhì)分子量在10-20KD,有生物活性的TNF三聚體

14、分子量50KD對流較彌散更利于清除中分子物質(zhì)(大部分炎癥介質(zhì)和細胞因子)合成膜的疏水性和表面負電荷能吸附蛋白質(zhì)水凝膠膜(AN69)的膜表面與孔道均參與吸附,故吸附量很大生物膜本身可吸附炎癥介質(zhì),還能吸收并代謝炎癥介質(zhì)(如生物人工肝),細胞因子的分子量、篩選系數(shù)與吸附量,細胞因子 分子量(KD) 篩選系數(shù) MAD/(MAD+MUF)

15、 AN69,CMN35-40KD QB=200 t1/13TNF? 三聚體 54 0 單 體 17 0.16+0.02 90.3%IL-1? 17 0.22+0.02

16、 76.1%IL-16 26 0.18+0.01 80.5%IL-1ra 17~22 0.28+0.03 80.0%IL-10 35~40 0

17、 100%sTNFR-I 30 0.006+0.007 99.7%sTNFR-II 33 0.003+0.0001 99.6% (J Am Soc Nephrol 1999,10:845),,,,急性胰腺炎

18、動物分組未治療組晚期CVVH組(MAP下降20%后開始)早期CVVH組(模型建立后即開始),Yekebas EF,Ann Surg,1999,229),CBP治療急性胰腺炎,觀察: CVVH的時機,生存時間(分),生存率(%),CBP治療急性胰腺炎,Yekebas EF,Ann Surg,1999,229),結(jié)果CVVH治療顯著延長動物生存時間CVVH開始越早,生存時間越長CVVH可顯著降低TNF、磷酯酶、激肽水平TNF、

19、磷酯酶水平與其篩選系數(shù)呈負相關(guān),CBP治療急性胰腺炎,Yekebas EF,Ann Surg,1999,229),,Randomized, controlled trial48 AP minipig平均分4組1組 對照組,不進行任何治療2組 低流量CVVH(20 ml/kg ),不換濾器3組 低流量CVVH,每12h更換濾器4組 高流量(100 ml/kg),每12h更換濾器(零平衡,AN69S,

20、前稀釋, 血流速 120ml/min ),Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,CVVH—AP (動物實驗1),觀察:低流量與高流量CVVH對SAP的影響更換濾器對SAP的影響,Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,1組 對照組2組 低流量CVVH,不換濾器3組 低流量CVVH,換濾器4組 高流量,更換濾器,CVVH保護PMN,防止TNF

21、過度表達,PMNs:多形核中性白細胞,Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,1組 對照組2組 低流量CVVH,不換濾器3組 低流量CVVH,換濾器4組 高流量,更換濾器,MHC:主要組織相容性(抗原)復(fù)合物Group2 Down-regulation of MHC II expression <40% compared with group1severe immunopara

22、lysis occurred in significantly delayedgroup 4: MHC II expression was arrested at approximately control levels.,Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,1組 對照組2組 低流量CVVH,不換濾器3組 低流量CVVH,換濾器4組 高流量,更換濾器,PMN的吞噬作用:CVVH可以

23、保護PMN的吞噬功能,長期存活率(>60 h): CVVH明顯延緩sepsis的發(fā)生HVHF和更換濾柱可明顯延長存活時間HVHF和更換濾柱能逆轉(zhuǎn)模型中免疫抑制狀態(tài),Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001,結(jié) 果,Methods:Randomized, controlled trial84 AP minipigSAP induce

24、d by injection taurocholate(?;悄懰猁}) and enterokinse(腸肽酶)Randomly 7 groups(零平衡,AN69S,前稀釋, 血流速 120ml/min )觀察: different modalities of CVVH,Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818,CVVH—AP (動物實驗2),隨機分7組1組 untr

25、eated control group2組 “l(fā)ate” CVVH,low volume(20ml/kg/h), 不換濾器 3組 “immediately”CVVH, low volume,不換濾器 4組 “l(fā)ate” CVVH, low volume, 濾器更換/12h5組 “immediately” CVVH,low volume,濾器更換/12h6組 “l(fā)ate”CVVH,high volume(100ml/k

26、g/h),濾器換/12h7組 “immediately” CVVH, high-volume, 更換濾器/12h,Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818,CVVH—AP (動物實驗2),觀察: CVVH的時機 低流量與高流量CVVH對SAP的影響 更換濾器對SAP的影響

27、 CVVH防止并發(fā)癥,CVVH—AP (動物實驗2) (血流動力學(xué)),Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818,早期:CI、T、HR增加,MAP、SVRI下降36h后對照組,2、4、6組(late CVVH)CI下降3、5、7組“immediately” CVVH CI未見下降,CVVH—AP (動物實驗2) (生存率),Yekebas EF, et al. Kin

28、dney Int, 2002; 62: 1806-1818,每組12只,CVVH—AP (動物實驗2) (炎癥介質(zhì)TNF-a),Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818,對照組TNF明顯升高12h: 3、5、7組TNF顯著低于其它各組6、7組有效的防止TNF過度增高,CVVH—AP (動物實驗2) (組織相容性抗原表達),Yekebas EF, et al. Kind

29、ney Int, 2002; 62: 1806-1818,Controls: Down-regulation of MHC II(單核細胞)expression 40% indicating severe immunoparalysisCVVH即使未更換濾柱,也能明顯延緩免疫抑制的發(fā)生,CVVH—AP (動物實驗2) (內(nèi)毒素濃度),Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-181

30、8,2、3組:不更換濾柱2-5組低流量6、7組CVVH時機,CVVH—AP (動物實驗2) (肺損傷病理),Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818,CVVH—AP (動物實驗2) (腎損傷病理),Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818,CVVH—AP (動物實驗2)結(jié) 論,CVVH 可以改善A

31、P的預(yù)后,延長生存時間 ,越早上預(yù)后越好CVVH可以延緩AP全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生更換濾器和增加流量產(chǎn)生免疫保護,延長生存時間逆轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷,減輕和延緩中性粒細胞凋亡顯著降低TNF,激酶水平TNF、PPz 水平與其篩選系數(shù)呈負相關(guān)需要進一步、大規(guī)模的臨床實驗,Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818,Clicinal effects of CVVH on

32、SAP (methods),13 ANPCT severity score 8.9±2.1CVVH for at least 72hAN 69S, hemofilter change/24hUltrafiltration high-volume(2993.9±983.0ml/h)Blood rate 250~300ml/minPre-diluted mannerLow molecular weight

33、heparin anticoagulant,Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553,CVVH治療SAP臨床研究,Clicinal effects of CVVH on SAP (Results),Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553,CVVH治療SAP臨床研究,THRPPMAPAPACHE,,

34、均明顯改善!,Clicinal effects of CVVH on SAP (Results),Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553,CVVH治療SAP臨床研究,Clicinal effects of CVVH on SAP (Results),Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553,CVVH治療S

35、AP臨床研究,,,,,,Effects of CVVH on ANP(conclusion),CVVH offered therapeutic options for ANPWell toleratedHemodynamics stabilizedClinical systoms were relivedFew side-effectsClearance ILsCVVH at early stages of ANP may

36、contribute to the improvement of outcome,Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553,CVVH治療SAP臨床研究,作者 動物模型 治療量 主要結(jié)果Lee 金葡菌感染豬 133ml/kg.h 存活率顯著提高,但動

37、 脈壓不受影響Grootendorst 內(nèi)毒素休克豬 162ml/kg.h 清除炎癥介質(zhì)和MDS,動脈 壓升高,CO和右室射血分

38、 數(shù)增加Grootendorst 小腸缺血再 107ml/kg.h 動脈壓升高,心功能改善, 灌注豬 小腸損傷減輕,24h存

39、 活率提高 Rogiers 急性內(nèi)毒素休 214ml/kg.h 增加心輸出量擴張肺動脈 克狗 血流動力學(xué)改善,,,,高容量血液濾過(HVHF)-實驗研究,

40、HVHF的臨床應(yīng)用,Bommel等:CVVH (12L/d) 血漿細胞因子水平、血流動力學(xué)和血氣不變HVHF (75 L/d)降低血漿細胞因子和細胞抑制因子Lange等: HVHF增加溶質(zhì)清除率丁 峰 等 : HVHF 12h后血漿IL-1?、TNF?水平顯著降低季大璽等 :HVHF能清除大量細胞因子,改善血液動力學(xué)參數(shù),高容量血液濾過治療急性胰腺炎,,,,,,,*P < 0.05 vs pre-HF**

41、P< 0.01 vs pre-HF #P < 0.05 vs 72 hr after HF initiation,Honglang et al, Blood Purif 2002,高容量血液濾過對臨床癥狀的影響,* R: responder; NR: non-responder #: P < 0.05 vs balance and vs NR group,顯著改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性,升壓藥的用量明顯減少增

42、加炎癥介質(zhì)的清除量在SIRS及MODS的治療中有很大的潛力,HVHF與CVVH相比,小結(jié)(一),常見原因是膽囊結(jié)石,其次酗酒重癥胰腺炎約20%,病死率約20%上腹痛和/或不同程度器官功能障礙是臨床主要表現(xiàn)診斷依靠臨床+血淀粉酶升高+CT緊急處理包括液體復(fù)蘇,監(jiān)測和鎮(zhèn)痛沒有證明使用抑肽酶、胰高血糖素抑制劑、生長抑素 、解痙劑更有益,重癥胰腺炎需要加強醫(yī)療和多學(xué)科協(xié)作動態(tài)CT是判斷胰腺及壞死嚴重程度最好手段胰腺壞死在30%以

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