急胰腺炎

1、1,Fitz 全面描述至今已一個(gè)世紀(jì) 仍是后果兇險(xiǎn)的常見病 總死亡率5-10%；有并發(fā)癥 >35%臨床病程并不全是典型，甚至好轉(zhuǎn)前惡化。,一、概 述,定義：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化的炎癥反應(yīng)。,2,女 > 男病理變化∶ 輕者： 水腫 重者： 出血壞死臨床特點(diǎn)：

2、 多有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。 嚴(yán)重者休克、腹膜炎、猝死。,,,3,分類輕癥∶占絕大多數(shù)。 壞死重癥∶出現(xiàn)多臟衰（MOF）/局部并發(fā)癥 假囊腫 瘺,,4,亞特蘭大國際會議對AP的分類(1992),術(shù) 語 定 義急性胰腺炎: 胰腺急性炎癥輕癥急性胰腺炎: 胰腺器

3、官功能輕度損傷，對輸液有良好反應(yīng).重癥急性胰腺炎: 有下列情況之一：①局部并發(fā)癥(胰腺壞死， 胰腺假性囊腫，胰腺膿腫)。②器官功能衰竭 ③＞Ranson標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分3分。④＞APACHE II計(jì) 分8分。急性胰液積聚 在胰腺周圍液體積聚，早期無確定包膜。胰腺壞死 增強(qiáng)CT診斷胰腺組織模糊急

4、性假性囊腫 液體積聚于固定包膜內(nèi)胰腺膿腫 膿液積聚于胰腺周圍,,,,5,二、病 因 和 發(fā) 病 機(jī) 理,淀粉酶 脂肪酶 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 緩激肽酶原(胰血管舒緩素) 磷脂酶原A 彈力蛋白酶原,,以酶原形式存在不具有活性,直接具有

5、活性,,胰酶,,6,胰蛋白酶原 糜蛋白酶原彈力蛋白酶原緩激肽酶原磷脂酶原A,,,激 活,胰蛋白酶糜蛋白酶彈力蛋白酶緩激肽/激肽磷脂酶A,具有活性,不具有活性,,腸液膽汁胰蛋白酶,腸腔,7,生理性胰酶抑制功能 近年研究胰酶抑制物 與本病發(fā)病密切 抗糜蛋白酶（ACHY） α胰蛋白酶抑制物→抑制胰蛋白酶 C1脂酶抑制物：抑制血管激肽酶類,,8,胰 腺 各 種 酶 原,抑制因素：

6、 不發(fā)病激活因素(蛋白酶)： 發(fā) 病 淀粉酶 → 血液酶增加 (診 斷) 脂肪酶 → 腦病 脂肪壞死+Ca→灶性壞死→血Ca↓ 糜蛋白酶 → 消化蛋白 彈力蛋白酶 →破性血管壁→出血(血管破裂) (彈性硬蛋白酶) (彈力纖維) 壞死,,,+,+,+,+,,9,多 肽

7、 → 抑制心肌(可能)血管舒緩素(緩激肽)→ 舒張血管/通透增加 ↓ ↓循環(huán)障礙 滲出 水腫 休克 血容量下降 心肌壞死或抑制心肌收縮 水電紊亂/滲液 心律嚴(yán)重失常 (后腹膜 腹腔)

8、 猝死 繼發(fā)感染 ↓敗血癥,,,,,,,,,10,滲出 水腫 影響腎血管O2攝取→腎功能衰竭 組織凝血活酶 入血DIC 肺水腫 充血 肺泡內(nèi)出血

9、 (ARDS) 灶性肺萎縮 肺功能 肺泡有膜形成 衰竭,,,,,,11,磷脂酶A(膽汁中) → 腦磷脂/卵磷脂 ↓溶血腦磷脂(毒性次)/溶血卵磷脂(毒性強(qiáng))

10、 破壞細(xì)胞壞死 溶血繼發(fā)感染 ↓ 敗血癥,,,,12,病 因,,,,毛細(xì)血管通透性↑,體液漏出至第三間隙 DIC 多臟衰,,自身消化,血管擴(kuò)張,→,全身作用,↓,,胰管急性梗阻 / 毒素 / 缺血,↓,胰 酶 過 早 激 活,(血管舒緩肽酶 磷脂酶A2 彈力蛋白酶),酶入血流,13,進(jìn)展 腺體成分 周圍脂肪壞死

11、 ↓,早期 間質(zhì)水腫 周圍脂肪水腫 ↓,壞死性胰腺炎,14,正常胰腺組織,15,胰腺炎,16,,,,異常胰腺和膽總管生理解剖機(jī)構(gòu)：,17,1）胰液分泌潴留： (共同管道學(xué)說),,,總膽管共同開口梗阻膽石嵌頓膽道感染炎性分泌物梗阻Oddi括約肌痙攣膽道蛔蟲炎性狹窄,膽汁反流,激活胰消化酶,,18,19,2）胰管梗阻蛔蟲結(jié)石

12、 分泌壓↑→胰管壓↑→胰泡破裂 水腫Oddi痙攣 胰酶進(jìn)間質(zhì)狹窄纖維化 暴飲暴食 ↓飲酒 激活胰消化酶,,,,20,3）十二指液反流：(十二指腸內(nèi)壓增高學(xué)說)如：Vater壺腹病變 / 憩室炎 / Oddi功能障礙 / 十二指腸梗阻 / 十二指腸

13、炎癥,,,腸液流入胰管胰膽管匯合異常腸激酶膽鹽膽汁酸,,激活胰消化酶,21,22,4）手術(shù)及外傷胃腸道手術(shù)→血運(yùn)障礙 胰管損傷腹部頓挫傷→擠壓胰腺ERCP →胰管內(nèi)壓增高,,,激活胰消化酶,23,5）感染 全身性: 細(xì)菌性：傷寒 猩紅熱 敗血癥 病毒性：流行性急性腮腺炎 急傳單 急性 肝炎

14、 腸道病毒（Coxsackie柯薩奇） 局部性: 大腸桿菌含β葡萄糖醛酸酶→使游離膽紅素(間 接)和非游離膽紅素(直接)→對胰有毒性作用,,24,6）內(nèi)分泌代謝： 高脂血癥 (家族性高脂血癥) 甲狀旁腺功能亢進(jìn)多發(fā)性骨髓瘤,,,,,,,,胰管鈣化,脂栓,胰分泌增強(qiáng),高血鈣,胰管結(jié)石梗阻,激活胰消化酶,25,7、藥物損傷胰腺,有30余種藥物肯定有關(guān)

15、 很可能有關(guān) 可能有關(guān),26,與急性胰腺炎有關(guān)的藥物,肯定有關(guān)∶ 硫唑嘌呤6-巰基嘌呤天門冬酰胺酶雙戊烷 地丹諾辛很可能有關(guān)∶ 丙戊酸速尿雙氫克尿噻 磺胺 四環(huán)素 雌激素 柳氮磺胺吡啶過量的醋氨酚過量的麥角胺 可能有關(guān)∶ 皮質(zhì)類固醇 環(huán)孢菌素 滅滴靈

16、 紅霉素 炎痛喜康 雷尼替丁 美扎拉宗甲基多巴 5-氨基水楊酸此表并非全面，一些個(gè)別胰腺炎病例可能和其它藥物有關(guān),27,機(jī)制不清∶ 直接損傷 胰分泌亢進(jìn) 胰管上皮增生、胰泡擴(kuò)張、 纖維性變、β細(xì)胞退變 激素-- 間質(zhì)發(fā)炎 脂肪壞死 胰液濃縮 上皮增生 鴉片 可待因--Oddi痙攣 利于

17、發(fā)病,28,急性胰腺炎的相關(guān)因素,膽石癥，膽總管結(jié)石或 脈管炎 膽道微小結(jié)石 30~60% 缺血或栓塞 酗酒 30% 妊娠 某些藥物 器官移植 ERCP / 創(chuàng)傷 腎功能衰竭終末期 腹部大手術(shù) 支原體感染 心肺分流術(shù)(體外循環(huán)) 病毒感染(腮腺炎病毒、 高鈣血癥 / 高脂血癥1.3~3.8% 柯薩奇病毒B、HIV等) 甲旁亢 （

18、罕見 8~10%） 導(dǎo)管內(nèi)寄生蟲(如蛔蟲) 胃或十二指腸穿鑿性潰瘍 動物毒素(蝎咬傷、某些 胰腺腫瘤 蜘蛛咬傷) 結(jié)構(gòu)異常 *（ *7%-8%的白種人可見有正常變異） 家族性胰腺炎 特發(fā)原因 10%,29,總 結(jié) : 致 病 因 素,胰酶抑制物 胰液分泌潴留 細(xì)胞受損 水腫胰液分泌增加 酶溢間質(zhì)胰循環(huán)障礙

19、 腸液膽汁 激活 胰酶活化 釋放 ↓ 各種酶,,,,,30,淀粉酶 → 血尿淀粉酶↑ （局部）激肽酶原→ 激肽酶 →前彈力蛋白酶 → 彈力蛋白酶 →脂肪酶→(++Ca)→脂肪壞死 血Ca++減少 前磷脂酶A→磷脂酶A 血管損害膽汁內(nèi) 出

20、血 擴(kuò)張 血栓腦磷脂 卵磷脂 休克 疼痛 猝死 溶血腦磷脂 溶血卵磷脂 細(xì)胞毒 血循環(huán) [胰壞死 腹膜炎 后腹膜滲透液] 多臟衰電解質(zhì)紊亂 （ARDS）,,,,,,,,,,31,三、病理變化：急性水腫型：最多；占發(fā)病的90-95% 胰腺腫大，堅(jiān)硬，

21、間質(zhì)水腫，充血 鏡下：小葉間水腫，充血， 毛細(xì)淋巴管擴(kuò)張 多核浸潤 臨床：輕癥或重癥的初期，少有死亡。急性壞死型：局限或彌漫實(shí)質(zhì)壞死 胰表面、大網(wǎng)膜、后腹膜、腸系膜

22、 →黃白色壞死灶 重癥在壞死灶加出血 胰黑褐色、粥狀、崩毀壞死,32,胰腺黑褐色崩毀壞死,33,重癥在壞死灶加出血,34,繼發(fā)感染時(shí)：化膿 膿腫鏡下：腺泡細(xì)胞凝固壞死，消失 實(shí)質(zhì)出血，小葉間水腫，淋巴管炎， 血管炎，血栓 炎細(xì)胞浸潤臨

23、床：危重 并發(fā)癥多 常導(dǎo)致死亡,35,四、臨床表現(xiàn)： 發(fā)病率：占尸檢1%，占住院27% 年齡：20-60 男30-50 女較男輕 性別：男：女 < 1 相近或女多 1、癥狀： 1）腹痛 輕重不一 性質(zhì)：鈍 、劇、絞、刀割 持續(xù)性或陣發(fā)性加重

24、 餐后1~2小時(shí)或脂肪餐后逐漸加重 部位：劍下，左右季肋，向腰背部擴(kuò)散 特殊體位：仰臥加重；屈曲位稍緩。,,36,2）惡心 嘔吐：90% 膽汁，偶帶血，少數(shù)有蛔蟲。3）發(fā)熱： 多中等，少有超過39℃，一般3-5天， 若持續(xù)不退 → 繼發(fā)感染 膿腫 腹膜炎4）黃疸

25、：輕度（膽道炎）,37,2、體征： 1）休克 多發(fā)生于重癥 2）上腹壓痛：反跳痛 腸鳴減少 腹水 滲出→血性 皮下出血（Cullen syn）側(cè)腹壁出血(Grey-Furner Syn),,38,39,3）上腹腫塊：壓痛性 胰腺腫大 粘連性 囊腫性4）手足搐搦少數(shù)起病急:癥狀→休克,似心源性/失血性 猝

26、死 暴發(fā)性胰腺炎,,40,五、預(yù)后 水腫型：3~5天好轉(zhuǎn) →1W左右癥狀完全消失 出血壞死型: 2~3W恢復(fù)，易成慢性 少數(shù)起病急:癥狀→休克,似心源性/失血性 猝死 暴發(fā)性胰腺炎,41,六、并發(fā)癥急性期：休克, 心 肺 腎功能不全, 猝死后期：繼發(fā)感染，膿腫2—3周體溫不降或↑ WBC↑假囊腫： 淀粉酶持續(xù)不降糖尿?。?一過發(fā)生 / 永久性,42,七、化 驗(yàn)

27、 1、血常規(guī)： WBC：1-2 萬, 若 > 2萬為重癥 Hb↑ 血液濃縮 2、血、尿淀粉酶測定 血：病后8h始↑，24/48/72h達(dá)高峰。 > 256u 48-72h后逐漸下降，可持續(xù)3-5天。重癥更長 尿： 在血增高2h后↑ 高值持續(xù)較長, 持續(xù)1-2W > 500u 正常：蘇氏 <

28、; 180u,43,1) 淀粉酶的高低不代表病情，嚴(yán)重壞死型可不升高。2) 其它病也可升高，但不太高。500u~256u 潰瘍穿孔穿至胰、膽石癥、膽囊炎急性腹膜炎腸梗阻、腸系膜血栓形成,NOTE,44,3、脂肪酶>1.5u較晚，發(fā)病48—72h后，故用于病后3d以上，持續(xù)5—10天，早期診斷無幫助。4、血清正鐵血紅蛋白：出血壞死型：由于內(nèi)出血，RBC破壞 正鐵Hb↑5、血

29、鈣：下降， 急性炎時(shí)25%↓。 白蛋白 出血壞死型血中值7、Bil↑ ALP↑ GPT↑ 甘油三脂 低血氧→休克肺之可能8 、血糖↑ 胰島素↓ 胰高血糖↑,,,正鐵血白蛋白,+,45,X線：腸麻痹時(shí) → 液面EKG： 胰腺T波：低平或倒 ST：↓與休克，電解質(zhì)紊亂有關(guān)，病好立好。,46,影像學(xué)在診斷及分級中的作用,增強(qiáng)CT是目前診斷AP最佳影像檢查 -A級：正常，計(jì)0分； -B級：胰腺腫大，少量胰

30、周積液，計(jì)1分； -C級：除B級變化外，胰腺周圍軟組織輕度改變，計(jì)2分； -D級：除C級變化外，胰腺周圍軟組織明顯改變，胰周積液不超過一個(gè)部位，計(jì)3分； -E級：胰周多部位積液或積膿，計(jì)4分。,47,CT對胰腺壞死的評估：,壞死程度及是否并發(fā)感染與胰腺炎死亡率有關(guān)。B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺壞死組織或積液可早期確定感染與否。 壞死發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，24-48小時(shí)CT可發(fā)現(xiàn)，最好72小時(shí)后做CT，急診手術(shù)者除外。,48,4

31、9,八、 A P 的 診 斷,根據(jù)病史及體檢篩選可疑病例，急性上腹疼痛伴淀粉酶水平上升可診斷胰腺炎。生化檢查對該病的診斷非常有幫助。,50,,,,51,九、治 療,治療：原則上內(nèi)科治療；極少數(shù)有并發(fā)癥，外科。一、抑制減少胰腺分泌：1、禁食或胃腸減壓 至疼痛止 （一般） （重者） 流食（不含蛋白、脂肪）排除胃酸對胰液促泌作用 重者前10天↑2、藥物抑制分泌： 1）迷走神經(jīng)抑制藥：減少胃液對

32、胰的促泌Atrapine 0.5mg im 654-2 常規(guī)應(yīng)用Propanthin 15mg Qid 2）中和胃酸 制酸藥 H2受體拮抗劑→有注射劑 質(zhì)子泵抑制劑 （Omeprazol;Pantoprazol）,,,,52,二、抑制胰酶活性：1、抑肽酶 早期使用效果好 Trasylal Eomophren抗胰血管舒緩素 能抑制緩激肽形成，減少對血管的病理作

33、用。 10—25萬u + 5%G-N-S Am Pm 靜點(diǎn) 直至改善抑肽酶 每1000u可以抑制：胰蛋白酶4mg；糜蛋白酶1mg及彈力蛋白酶；緩激肽類活性物質(zhì) 30萬—50萬u 維持量10—30萬u→治愈 反復(fù)給藥可產(chǎn)生抗體，引起過敏反應(yīng)31/10萬， 個(gè)別過敏休克、哮喘。,53,2、加倍酯（國產(chǎn)） FOY（進(jìn)口，福埃針）阻斷酶合成100—200mg，5%G-S 500ml 每日1

34、—3次 × 5—7天 過快會產(chǎn)生低BP 低分子量化合物，不產(chǎn)生抗體，不會產(chǎn)生過敏，但過敏體質(zhì)勿用。3、愛普爾（Impral）抗彈力纖維酶： 2—4萬靜滴 Bid or Qid 每1萬u能抑制胰蛋白酶0.1mg，此藥從腎排泄，血中半衰期120—150分,54,4、CDP—Choline（二磷酸孢核嘧啶-膽堿） 解磷酸酯酶A2的毒性腦代謝賦活劑 100—150mg 靜點(diǎn)5、5-F

35、u 0.25g 加入點(diǎn)滴 QD 重癥用 抑制酶、肽、蛋白合成及免疫反應(yīng)。6、MR-20尿胰蛋白酶阻斷劑 — 國內(nèi)粗制品療效接近FOY，無重度副作用,55,7、FUT-175合成胰蛋白酶阻斷劑對胰蛋白酶、血管緩激肽酶、凝血酶，纖維蛋白酶強(qiáng)力阻斷為加倍酯（FOY）的10倍10mg Bid 靜點(diǎn)8、生長抑素 Sandostatin 8肽 對重癥有效率可達(dá)80% Somatos

36、tatin 14肽 對Oddi’s作用大 劑量無差異,,56,三、止痛四、抗休克 糾正水電平衡（一）1)病后2—3天出現(xiàn),常為血容量不足→擴(kuò)容(右旋706、血、血漿、白蛋白) 2)擴(kuò)容后BP不恢復(fù)加升壓藥 3)盡快使用抑酶藥物 4)DIC—肝素（二）禁食，補(bǔ)液，胃腸減壓（三）手足搐搦—Ca++注意 Mg++低下 酸中毒五、控制高血糖：胰島素六、抗菌素，

37、防止繼發(fā)感染七、腹膜透析：重癥有腹內(nèi)滲液，出血壞死型八、中藥：瀉熱湯，大黃湯，清胰湯 通腹,57,外科治療：指征：1、診斷不肯定，不能排除其他急腹癥，要探查者2、伴膽道梗阻，黃疸加重者3、發(fā)生胰膿腫或假性囊腫者4、內(nèi)鏡外科（膽源性）,58,十、預(yù) 后,水腫型 - 良好局部壞死型 — 病死率20%—30%彌漫出血壞死型 — 病死率50%—80%持續(xù)高熱WBC↑，高酶血癥，淤膽&g

38、t;7天-局部可能有并發(fā)癥休克，臌腸，腰或臍周皮下出血-提示出血壞死型Ca低于7mg%，而無出血或腫物-提示有嚴(yán)重并發(fā)癥,++,59,并發(fā)癥全身性： 休克 ARDS 腎衰 局部性： 胰腺壞死 CT示實(shí)質(zhì)無增強(qiáng)→微循環(huán)障礙 低灌注 全身狀況改善 全身狀況惡化→細(xì)針吸→Gram染色/培養(yǎng)(-)：手術(shù)尚有爭議(+)：清創(chuàng),,,60,假性囊腫：無內(nèi)皮，聚積胰液，4周

39、直徑>5-6cm/疼痛/幽門梗阻→引流 (手術(shù)，內(nèi)鏡，經(jīng)皮)必做囊液Gram及培養(yǎng)近胃十二指腸大的 內(nèi)鏡引流效果較好 雙套管以保證引流,61,胰瘺：胰管破裂大量腹水/胸腔積液內(nèi)瘺：結(jié)腸，小腸，膽道，ERCP診斷有效外瘺：與皮相通經(jīng)久不愈：外科手術(shù),62,隨訪：發(fā)現(xiàn)遷延癥狀 晚期并發(fā)癥低脂：最好 無禁酒：強(qiáng)制性鎮(zhèn)痛劑：依賴性食欲

40、體重不恢復(fù)：病進(jìn)展,63,預(yù)防 高脂血癥治療酒精藥物,64,定義：多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后 引起的胰腺組織自身消化的炎癥反應(yīng)。,Conclusion-1,臨床特點(diǎn)：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱 和血胰酶增高等。,65,Conclusion-2,根據(jù)病史及體檢篩選可疑病例， 急性上腹疼痛伴淀粉酶水平上升可診斷胰腺炎。 生化檢