胰腺炎的管理

1、胰腺炎的管理,讀書報(bào)告----成都市第五人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科-肖雄2016-9-20,急性胰腺炎的臨床管理,《GASTROENTEROLOGY》--2015年SCI：18.187,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,胰腺炎的最

2、佳管理,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,診斷風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后因子治療并發(fā)癥前沿指南的推薦,診斷,,確診 胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)

3、的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,診斷,確診 胰腺炎

4、的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,確診,診斷,,確診

5、 胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）,診斷,確診

6、 胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,局部并發(fā)癥,液體積聚假性囊

7、腫壞死壞死膿腫,診斷,確診 胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 201

8、3;144:1272–1281,局部并發(fā)癥,急性液體積聚發(fā)生在胰腺炎的早期，在胰周均勻分布的、無菌的、多可自發(fā)吸收。 沒被自發(fā)吸收完的會(huì)逐漸被一層壁包裹—胰腺假性囊腫。,診斷,確診 胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Bank

9、s. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,局部并發(fā)癥,壞死性胰腺炎后胰腺內(nèi)及胰周刷死物形成，單獨(dú)的胰內(nèi)或單獨(dú)胰周積聚少見；可以是無菌的；被感染則成為—膿腫。壞死物積聚在4周后大多會(huì)吸收縮小，但完全吸收需要更長時(shí)間。部分4周后開始形成包裹。,診斷,包括之前就患有的疾病的急性加重，包括：慢性

10、肺病、慢性肝病、心衰、呼吸衰竭、心血管疾病、腎病。The modified Marshall scoring system?！?分存在衰竭。,確診 胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management

11、 of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,全身性并發(fā)癥和器官衰竭,診斷,輕癥AP：no器官衰竭+no局部并發(fā)癥+no全身性并發(fā)癥。起病后3-5天可出院。中重AP：短暫性（48h），大多為壞死性AP，死亡率30%。若合并感染性壞死死亡率60%。,確診

12、 胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,什么是重癥,診斷,病程頭幾天（several days）做增強(qiáng)CT無助于區(qū)分有無壞

13、死或重癥。早期做CT是為了明確診斷。幾天（several days）過后做增強(qiáng)CT可以幫助區(qū)分有無壞死。5-7天后復(fù)查CT評(píng)估有無局部并發(fā)癥有必要。MRCP有助于評(píng)估是否存在膽胰管結(jié)石。,確診 胰腺炎的分級(jí)（改進(jìn)的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)）局部并發(fā)癥全身性并發(fā)癥和器官衰竭什么是重癥影像檢查的角色,Bechien U. Wu,Peter A.

14、 Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,影像檢查的角色,風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后因子,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY

15、 2013;144:1272–1281,1、在早期識(shí)別重癥很困難以下情況更容易患重癥：年齡＞60歲、共?。[瘤、心衰、腎病、肝病）、長期飲酒、肥胖（BMI＞30發(fā)生重癥的可能性增加3倍、死亡率增加2倍）2、器官衰竭常發(fā)生在入院12-24小時(shí)。需進(jìn)行評(píng)估 ①Ranson/Imrie-Glasgow可在24-48h完成 ②床旁重癥指數(shù)（The Bedside Index of Severity）：BUN＞25mg/dl、受損

16、的精神狀態(tài)、SIRS、Y＞60、胸腔積液。24h＞2分重癥發(fā)生率升高7倍死亡率升高10倍 ③無害AP評(píng)分（Harmless Acute Pancreatitis Score）正常的HCT、肌酐且沒有上升趨勢預(yù)后佳 ④最廣泛應(yīng)用的APACHE II3、重視BUN、肌酐、HCT：入院時(shí)升高和或入院后24小時(shí)升高預(yù)后不佳。,液體復(fù)蘇和管理,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Managem

17、ent of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,1、管理應(yīng)從急診科開始：明確診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層、控制疼痛、液體復(fù)蘇2、早期液體復(fù)蘇：頭24小時(shí)最重要 ①先液體沖擊20ml/kg ②隨后持續(xù)輸液3ml/kg/h（每6-8小時(shí)評(píng)估） ③若BUN沒下降則重復(fù)上述過程；BUN下降則1.5ml/kg/h3、

18、早期液體沖擊建議林格氏液4、沒有證據(jù)證明膠體比晶體更有益5、早期復(fù)蘇階段：床頭抬高、吸氧、心電監(jiān)護(hù),入ICU指征,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,1、呼衰是AP中最常見的器官衰竭2、對液體復(fù)蘇無應(yīng)答的呼衰、低血壓應(yīng)直接入

19、ICU3、MODS4、持續(xù)性SIRS、持續(xù)高水平BUN/肌酐/HCT，或潛在心肺疾病,止痛,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,1、有效的鎮(zhèn)痛是必要的、優(yōu)先的2、推薦間斷性的靜脈內(nèi)的麻醉止痛藥，但還沒有試驗(yàn)指出哪一種麻醉止痛

20、藥更好3、對于反復(fù)給予止痛藥的病人應(yīng)監(jiān)測氧飽和度,營養(yǎng)支持,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,1、盡早給予、第一頓飯就給予“低脂固體飲食”（已經(jīng)緩解的輕癥AP、膽石癥、持續(xù)禁食的）2、有研究表明初始給予“高熱量飲食、全飲食、

21、普通飲食”會(huì)增加AP復(fù)發(fā)3、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)（鼻胃管、鼻空腸管）4、鼻胃管、鼻空腸管哪一種更好目前正在研究中(clinicaltrials.gov NCT00580749)。,并發(fā)癥的管理,,預(yù)防性抗感染壞死物包裹、膿腫假性囊腫胰管阻塞胰周血管并發(fā)癥胰外合并癥,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancrea

22、titis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,并發(fā)癥的管理,1、沒有試驗(yàn)表明預(yù)防性抗感染對壞死性胰腺炎有幫助，指南也不推薦常規(guī)使用抗生素。,預(yù)防性抗感染壞死物包裹、膿腫假性囊腫胰管阻塞胰周血管并發(fā)癥胰外合并癥,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GAS

23、TROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,預(yù)防性抗感染,并發(fā)癥的管理,1、在壞死性胰腺炎胰周感染、壞死物包裹中越來越多選擇保守治療或微創(chuàng)治療，而不是外科清創(chuàng)。2、荷蘭的一項(xiàng)研究：對于胰周壞死物積聚感染后在抗感染的基礎(chǔ)上予定位下經(jīng)皮導(dǎo)管引流。若72小時(shí)癥狀仍無改善則選用腹膜后外科清創(chuàng)。3、4-6周后壞死物積聚開始形成包裹，若有癥狀（持續(xù)腹痛、厭食、惡心、嘔吐、機(jī)械性腸梗阻、繼發(fā)感染）可內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺引流。,預(yù)防

24、性抗感染壞死物包裹、膿腫假性囊腫胰管阻塞胰周血管并發(fā)癥胰外合并癥,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,壞死物包裹、膿腫,并發(fā)癥的管理,有癥狀的假性囊腫可超聲引導(dǎo)下內(nèi)鏡經(jīng)胃穿刺囊腫引流。,預(yù)防性抗感染壞死物包裹、膿腫假

25、性囊腫胰管阻塞胰周血管并發(fā)癥胰外合并癥,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,假性囊腫,并發(fā)癥的管理,可以引起單側(cè)胸水、胰性腹水、增加液體積聚。可引起氣促、腹痛、早飽、嘔吐。MRCP可以識(shí)別。ERCP放置支架是首選治療。,預(yù)防

26、性抗感染壞死物包裹、膿腫假性囊腫胰管阻塞胰周血管并發(fā)癥胰外合并癥,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,胰管阻塞,并發(fā)癥的管理,1、脾靜脈血栓，隨后可引起胃靜脈曲張，常規(guī)脾切除不被推薦。2、假性動(dòng)脈瘤，很少見，但可發(fā)生危

27、及生命的大出血。3、介入下選擇性血管內(nèi)溶栓是治療首選。,預(yù)防性抗感染壞死物包裹、膿腫假性囊腫胰管阻塞胰周血管并發(fā)癥胰外合并癥,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,胰周血管并發(fā)癥,并發(fā)癥的管理,1、可能會(huì)出現(xiàn)敗血癥、肺炎

28、、尿路感染，抗感染治療被推薦。2、心肺等合并病應(yīng)該同時(shí)給予治療并監(jiān)測。,預(yù)防性抗感染壞死物包裹、膿腫假性囊腫胰管阻塞胰周血管并發(fā)癥胰外合并癥,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,胰外合并癥,幾種特殊AP,膽源性AP藥

29、物性AP高甘油三酯性AP高鈣性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,,幾種特殊AP,膽源性AP藥物性AP高甘油三酯性AP高鈣性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Ban

30、ks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,1、明確的膽源性AP、伴有膽道感染的應(yīng)該在24h內(nèi)行ERCP。2、ERCP不能被常規(guī)的應(yīng)用于膽石癥AP，因?yàn)镋RCP可能會(huì)加重并發(fā)癥（即存在風(fēng)險(xiǎn)）。3、若有持續(xù)的膽管阻塞或早期的膽管阻塞，可行ERCP下Oddi括約肌切開減壓。,膽源性AP,幾

31、種特殊AP,膽源性AP藥物性AP高甘油三酯性AP高鈣性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,WHO報(bào)道約有500種藥物可以誘發(fā)AP，但有明確報(bào)道的藥物有30種左右，如對乙酰氨基酚、丙泊酚、紅霉素、氫氯噻嗪

32、等?？偟脕碚f臨床上少見。,藥物性AP,幾種特殊AP,膽源性AP藥物性AP高甘油三酯性AP高鈣性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,1、甘油三酯高于1000mg/dl（11.29mmol/L）與AP具有

33、相關(guān)性。2、有人將這種AP認(rèn)為與普通AP不一樣，認(rèn)為他是另一種AP（另一種?。?。3、治療上主要是支持治療及降脂，貝特類降脂藥應(yīng)盡早應(yīng)用。4、有個(gè)案報(bào)道肝素聯(lián)合血液灌流吸附治療有較好效果（透析）。,高甘油三酯性AP,幾種特殊AP,膽源性AP藥物性AP高甘油三酯性AP高鈣性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With A

34、cute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,1、通常見于合并甲旁亢或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的病人。2、治療上以治療原發(fā)病為主，目的是預(yù)防復(fù)發(fā)。,高鈣性AP,幾種特殊AP,膽源性AP藥物性AP高甘油三酯性AP高鈣性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acut

35、e Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,1、淋巴漿細(xì)胞硬化性AP常見。2、給予激素治療，強(qiáng)的松40mg/d，4w后逐漸減量為5mg/d維持。,自身免疫性AP,預(yù)防,1、預(yù)防ERCP后AP。 ①ERCP可誘發(fā)AP。②ERCP時(shí)給予胰管支架可降低AP發(fā)生率。③ERCP后立即給予非甾體消炎藥直腸塞肛可降低AP發(fā)生。2、預(yù)防AP復(fù)發(fā) ①16.5-2

36、5%AP病人有復(fù)發(fā)經(jīng)歷。②飲酒、吸煙、反復(fù)膽道疾病是常見誘因。③戒酒、戒煙、膽囊切除術(shù)是主要手段。④可見AP復(fù)發(fā)不光是脂餐而已，不戒酒、戒煙也要發(fā)AP的哦！,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,門診病人,1、胰腺外分泌下降。表現(xiàn)納

37、差、脂肪瀉。治療上補(bǔ)充胰酶至大便成形。2、胰腺內(nèi)分泌下降。行OGTT是必要的。治療上給予胰島素治療。,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:1272–1281,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Manag