第六專題人類度過死亡階段的兩種選擇

1、第六專題人類度過死亡階段的兩種選擇,第一節(jié) 安樂死與臨終關(guān)懷第二節(jié) 倫理討論第三節(jié) 正確對待,第一節(jié) 安樂死與臨終關(guān)懷,一、安樂死 涵義與種類歷史與現(xiàn)狀二、臨終關(guān)懷涵義歷史與現(xiàn)狀,安樂死的概念(Euthanasia),無痛苦致死術(shù) 仁慈地?zé)o痛苦地死去甜死、好死、尊嚴死、善終…17世紀(jì)以前，指從容死亡的任何方法和形式；英國的弗蘭西斯·培根在他的著作中用這個詞來指“無痛苦致死術(shù)”以后，便有了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所使用的

2、含義。孟子：“然后知生于憂患，而死于安樂也?！保ā睹献?#183;告子章句下》）,經(jīng)典定義,從憐憫出發(fā)，把身患不治之癥和極端痛苦的人處死的行為和做法。（《Black 法律辭典》）在不可救藥的或病危的患者自己的要求下，所采取的引起或加速死亡的措施。（《牛津法律指南》）為了解除所忍受的全部痛苦，通過一種作為或不作為的本身或意向，引起死亡。（美國學(xué)者麗塔·L·馬克）,經(jīng)典定義,“對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無可挽救的逼近死亡的病人，

3、醫(yī)師在患者本人真誠委托的前提下，為減少病人難以忍受的劇烈痛苦，可以采取措施提前結(jié)束病人的生命?！薄吨袊蟀倏迫珪?#183;法學(xué)卷》對那些身患絕癥或到了病情晚期的病人所采取的結(jié)束生命的醫(yī)學(xué)措施。,安樂死的涵義,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)瀕死病人或其家屬的自愿請求，通過作為或不作為，消除病人的痛苦或縮短痛苦的時間，使其安詳?shù)囟冗^死亡階段，結(jié)束生命。,安樂死的本質(zhì)屬性,安樂死的目的、意圖和手段必須道德的和可接受的安樂死必須由醫(yī)務(wù)人員參與安樂死的對象

4、必須是在目前醫(yī)學(xué)條件下身體品質(zhì)無法復(fù)原的絕癥患者安樂死必須是由病人或家屬自己提出要求,是安樂死嗎？,陳莉是蘇北淡莊村村民。她于1985年與杜海芝結(jié)婚，婚后感情一直很好，并育一子。1993年7月，杜海芝不幸被發(fā)現(xiàn)患有肝癌。陳莉到處求醫(yī)，然而雖然積極治療，但杜海芝的病情越來越重，已經(jīng)到了無法救治的晚期。杜海芝多次想自殺，他曾經(jīng)把菜刀、剪刀藏在枕頭下邊，也曾經(jīng)企圖用腰帶上吊自殺，但都被發(fā)現(xiàn)而未成功。晚期癌癥的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次請

5、求早點結(jié)束這一切，請求早死。,是安樂死嗎？（續(xù)）,1994年1月3日的晚上，杜海芝不斷陷入昏迷，于是陳莉用棉被蒙住了杜海芝的頭，用皮帶套著他的脖子，洗衣板抵壓著他的喉嚨，不久杜海芝便死去。1月15日陳莉以涉嫌故意殺人罪被逮捕，經(jīng)審理認為陳莉的行為已經(jīng)構(gòu)成了故意殺人罪。但由于死者的疾病不可醫(yī)治，病人本人也有早死的請求以及這一行為的社會危害程度較小，因此，依法從輕處罰，判被告人有期徒刑三年。,種類（1）,主動安樂死積極安樂死，是指鑒于病

6、人治愈無望，應(yīng)病人請求，醫(yī)務(wù)人員通過主動作為，如注射藥物等，促使病人死亡。被動安樂死消極安樂死，是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)病人請求，不再給以積極治療，而僅僅給以減輕痛苦的適當(dāng)維持治療，等待其安然死去。,種類（2）,自愿安樂死（voluntary euthanasia）意識清楚、有行為能力的病人自由表達或曾經(jīng)意識清楚的病人曾經(jīng)表達安樂死愿望的安樂死。 非自愿安樂死(non-voluntary euthanasia)不是由自己表示而是有他人代

7、為表示安樂死愿望的安樂死。不自愿安樂死（involuntary euthanasia）對不同意安樂死的人實施安樂死。,種類（3）,直接（有意）安樂死安樂死的本意是要病人死亡。間接（無意）安樂死安樂死的本意是要解除病人的痛苦，病人死亡是解除痛苦的附帶效應(yīng)。,“對醫(yī)生的指令”,此指令立于 年 月 日。我 ，此時頭腦健全，甘愿將我的愿望公諸于世。在下述情況下，我將不愿人為地延長自己的生命，特此宣布：1

8、、任何時候，如果我受到不可治愈的傷害，患有不治之癥，或經(jīng)兩名醫(yī)生證明疾病已至晚期，而采取維持生命的措施也只能人為地推遲我的死期，同時，我的醫(yī)生斷定不管是否利用維持生命措施我的死亡都已迫近，那么，我指令制止或撤消這種措施，聽任我自然死亡。,對醫(yī)生的指令（續(xù)）,2、在我對使用這種維持生命措施無力給予指令時，我希望我的家屬和醫(yī)生尊重這一指令，把它看作是我下述合法權(quán)利的最后表達：拒絕醫(yī)療或手術(shù)并接受由此造成的一切后果。3、如果我被診斷為懷孕，

9、而這一診斷又為我的醫(yī)生所知，那么，這一指令在我孕期無效。,對醫(yī)生的指令（續(xù)）,4、至少在十四天以前，我就被診斷處于疾病晚期，并得到有關(guān)通知。診斷和通知我的醫(yī)生是醫(yī)學(xué)博士 ，他的地址是 ，電話是 。我懂得，如果我不填寫醫(yī)生的名字和地址，有人就會認為我在填寫本指令時并未處于晚期狀態(tài)。5、在簽署日期五年之后本指令無效。,對醫(yī)生的指令（續(xù)）

10、,6、我懂得本指令的全部意義，而且在情感上和精神上均可立此指令。 （簽字）所住州、縣、城： 。 立此指令者為我所知，我認為此人頭腦健全。 證人： 。證人： 。,安樂死的類型,自愿-被動安樂死非

11、自愿-被動安樂死自愿-主動安樂死非自愿-主動安樂死,安樂死的類型（J.P Ethics: Theory and practice）,聽任死亡：聽任晚期患者不受醫(yī)療技術(shù)的干預(yù)或妨礙而自然死亡。因為任何晚期患者都有進一步醫(yī)療處置毫無效果的時候，應(yīng)當(dāng)聽任處于這種狀態(tài)的患者在舒適、平靜和尊嚴中自然死亡。仁慈助死（醫(yī)助自殺）根據(jù)患者提出的要求，采取直接行動結(jié)束生命。仁慈殺死不經(jīng)過患者允許，由某人采取直接行動結(jié)束其生命。,安樂死的歷

12、史與現(xiàn)狀,摩爾根《古代社會》印第安人在轉(zhuǎn)移住地時把老弱殘者留下來。希波克拉底不要去治療那些已被疾病完全征服的人，須知醫(yī)學(xué)對他們是無能為力的。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》：病不許治者，病必不治，治之無功也。,歷史與現(xiàn)狀,《烏托邦》由牧師向痛苦而又無望的人建議，勸導(dǎo)其自殺，或“接受神的意志”致死。培根醫(yī)生的職責(zé)是不但要治愈病人，而且還要減輕他的痛苦和悲傷，這樣做，不但有利于他健康的恢復(fù)，而且也可能當(dāng)他需要時使他安逸地死去。,安樂死運動,19

13、36年英國成立了自愿安樂死協(xié)會，一些地位很高的人士也參加了這個協(xié)會。1938年在美國、1944年在澳大利亞和南非也相繼成立了同樣的協(xié)會。希特勒借安樂死的名義，先后殺死了大約600萬猶太人，安樂死運動遭到了人們的普遍非議，在之后幾十年的時間里臭名昭著。,歷史與現(xiàn)狀,1905年奧斯忒（Oster）提出人在40歲后不再有創(chuàng)造性，成為無用之人。1920年，賓?。˙inding）和候賀（Hooch）鼓吹“毀減不具生命價值的生命。”赫克爾（

14、E·Hackel）建議毒死數(shù)十萬無用的人。,歷史與現(xiàn)狀,1976年，在日本東京召開了人類歷史上第一次安樂死國際討論會，發(fā)表了“應(yīng)尊重人‘生的意義’和‘莊嚴的死’”的宣言。1980年，“國際死亡權(quán)利聯(lián)合會”宣告成立。,瑞典的安樂死民意調(diào)查,1991年，在瑞典對全國1000名男女公民進行的抽樣調(diào)查表明，有70%的人贊成政府制定“安樂死”法律。而具有大學(xué)文化水平的公民贊成安樂死者占86%。此次調(diào)查結(jié)果中最令人感興趣的是青年人贊

15、成安樂死的比例要比老年人高得多。,歷史與現(xiàn)狀,1991年，在美國，華盛頓州有400萬人參加了對《安樂死法》的投票。有54%的人對“安樂死”法投了否決票，有46%的人表示贊成1996年在澳大利亞北部地區(qū)就曾正式通過一部安樂死法，不過不久就廢止了。,安樂死在澳大利亞,1995年6月16日（1995第12號）The Right of the Terminally Ill Act立法目的確認危重病人要求醫(yī)務(wù)人員幫助以體面方式中止生命的

16、權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員的行為受到法律保護，并提供法定程序。,法定條件,病人的年齡；病理條件；適用安樂死的標(biāo)準(zhǔn)條件；病人的語言表達和醫(yī)務(wù)人員與病人的語言溝通條件；,荷蘭：對安樂死最寬容的國家,1982年政府成立15人國家安樂死委員會（State Commission on Euthanasia）1984年皇家醫(yī)學(xué)會認可三個允許安樂死條件1985年8月國家安樂死委員會發(fā)布報告，建議醫(yī)生遵循這3個“條件”而是刑法“謀殺”的例外。刑法293

17、條規(guī)定：“禁止奪取他人生命，即使在他的明確的和認真的請求之下也是如此”，處罰是“12年監(jiān)禁或大約60000美元的罰金?！?993年議會赦免協(xié)助自殺的醫(yī)生1999年向議會提交承認安樂死的法案,皇家醫(yī)學(xué)會認可的三個條件,病人必須是主動地并且是反復(fù)地、認真地和自由地請求安樂死；病人必須在經(jīng)歷著除非死亡之外的任何方法都無法解除的痛苦；醫(yī)生必須與另外一名醫(yī)生商量，該醫(yī)生同意在這個特殊的病例中安樂死是可接受的。

18、 返回,荷蘭的安樂死立法,2000年11月議會下院以104：40通過《根據(jù)請求終止生命和幫助自殺（審查程序）法》（Termination of Life on Request and Assisted Suicide [Review Procedures] Act）2001年4月10日，議會上院46:28:1通過。修改刑法：如果醫(yī)生實施安樂死，并且實現(xiàn)了符合一定標(biāo)準(zhǔn)的適當(dāng)?shù)尼t(yī)護，那么，不是犯罪，免于起訴。,《根據(jù)請求終止生命和

19、幫助自殺（審查程序）法》,必須確信病人的死亡請求是自愿的而且是經(jīng)過深思熟慮的；必須確信病人所正面臨的是無休止的并且無法忍受的痛苦；必須已經(jīng)就病人的病情以及預(yù)后通知了病人；必須與病人一道確信沒有其他合理的解決辦法；已經(jīng)咨詢了至少一名醫(yī)生；已經(jīng)用適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護理幫助了病人；必須向政府提交一份提供病人病情及實施安樂死或協(xié)助自殺的條件已經(jīng)滿足的報告。,安樂死在中國,1986年在中國發(fā)生的漢中安樂死案。 1994年10月，中國自愿安樂

20、死協(xié)會成立人大代表安樂死立法議案。1996年八屆人大三次會議，170位代表遞交四份有關(guān)安樂死的議案，被大會主席團列為交付全國人大科教文衛(wèi)委員會審議的16份衛(wèi)生議案之一。,中國首例安樂死？,1986年6月，病人X，女，患肝硬化晚期、肝性腦病、腦疝、嚴重褥瘡，救助無效。其一子一女不愿母親繼續(xù)受苦要求院長實施安樂死，被院長拒絕，乃要求大夫P 對其實施安樂死。P起初也未同意，但看他們要求迫切，并已經(jīng)立下字據(jù)，開了復(fù)方冬眠靈100毫克，交護

21、士注射。,中國首例安樂死？（續(xù)）,護士拒絕，于是P令在病房實習(xí)的護士執(zhí)行。護士不敢拒絕，但知道護士長的反對態(tài)度，因此，她僅僅注射了一半，另一半射向地板上。P在下班交代接班大夫，如注射沒有效果再補一針。此次值班護士遵照執(zhí)行。翌日晨5時病人死亡。,中國首例安樂死？（續(xù)）,X的另外兩個女兒狀告P。1990年3月漢中人民法院公開審理此案3天，公訴人認為P的行為已經(jīng)觸犯了《刑法》第132條構(gòu)成了故意殺人罪。1991年5月17日法院一審判決：P

22、的行為屬剝奪公民生命權(quán)利的故意行為，但情節(jié)顯著輕微，危害不大，不構(gòu)成犯罪，宣告無罪。市檢察院不服抗訴。1992年6月25日二審法院維持原判。,鄧穎超給中央人民廣播電臺的信,“今天你們勇敢地播出了關(guān)于‘安樂死’的問題并希望展開討論，我很贊成。協(xié)和醫(yī)院那兩位大夫的意見我很擁護。我認為‘安樂死’這個問題是唯物主義的觀點。我在幾年前已經(jīng)留下遺囑，當(dāng)我生命要結(jié)束、用不著用人工和藥物延長壽命的時候，千萬不要用搶救的辦法。這是我作為一個聽眾參與你們討

23、論的一點意見。”,二、臨終關(guān)懷（Hospice Care）,臨終照顧、寧養(yǎng)服務(wù)、安息護理、終末護理、安寧照護（臺灣）、善終服務(wù)（香港）、濟病院、死亡醫(yī)院…對瀕死病人的治療和護理，使其以最小的痛苦度過生命的最后階段。 對救治無望病人的照護，它不以延長病人的生存時間為目的，而以提高病人的臨終生命質(zhì)量為宗旨。臨終關(guān)懷與被動安樂死,服務(wù)人員和主要內(nèi)容,護士、醫(yī)師、社工和志愿者組成。減輕疼痛、緩解壓力；肯定生命，把死亡看成一個正常的過程

24、；提供一個支持系統(tǒng)，讓患者盡可能積極地活著直到死亡，幫助家屬度過患者治病到死亡的時期，為患者及其家屬提供幫助，其中包括必要時的哀傷輔導(dǎo)。,臨終關(guān)懷的歷史與現(xiàn)實,中世紀(jì)現(xiàn)代意義的臨終關(guān)懷1967，Cicell Saunders，T. Christophers Hospice中國的臨終關(guān)懷1988年7月15日，天津醫(yī)學(xué)院臨終關(guān)懷研究中心李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃,李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃,李嘉誠倡導(dǎo)、命名和捐資。

25、“點亮一盞心燈，讓生命泊于安寧。生如夏花之燦爛，逝如秋葉之靜美。那怕是一滴水，也充滿對生命的關(guān)愛；那怕是一片落葉，也飽含著對未來的期待?！睆?998年至今，2001年，全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃，已有32家；120-140萬元。被患者譽為“生命盡頭寧靜的港灣”。,,,李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃,李嘉誠倡導(dǎo)、命名和捐資。“點亮一盞心燈，讓生命泊于安寧。生如夏花之燦爛，逝如秋葉之靜美。那怕是一滴水，也充滿對生命的關(guān)愛；那怕是一片落

26、葉，也飽含著對未來的期待?！睆?998年至今，2001年，全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃，已有32家；120-140萬元/年。被患者譽為“生命盡頭寧靜的港灣”。,“全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計劃”,寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)通過早期識別、積極評估、疼痛治療和控制其它癥狀，包括生理、心理、靈性和社會困擾，來預(yù)防和減輕身心痛苦，從而改善罹患癌癥患者及家屬的生活質(zhì)量。計劃實施十四年來，已為12.7萬患者解除了痛苦，讓患者在生命的最后階段得到心靈的慰藉，使更多的患者及

27、其家屬能感受到人間的溫暖和社會的關(guān)愛。,項目宗旨,以人為本，全人服務(wù)，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。以愛心關(guān)懷、專業(yè)知識及積極態(tài)度，為患者及其家屬提供全人服務(wù)，包括身體、心理、靈性和社會上的照護。使貧困的晚期癌癥患者在人生的最后階段能活得有意義、有尊嚴。,項目目標(biāo),服務(wù)模式,服務(wù)對象貧困的晚期癌癥患者服務(wù)特點家居免費鎮(zhèn)痛治療的“身-心-靈-社”全人服務(wù)模式服務(wù)內(nèi)容：控制或減輕患者痛苦；提供心理輔導(dǎo)、幫助患者及家屬減輕精神壓力；導(dǎo)

28、家屬如何更好照顧患者；開展臨終關(guān)懷知識的宣傳教育；門診接診；家庭病床巡視；咨詢服務(wù)；哀傷輔導(dǎo)；介紹社會資源。,,,第二節(jié) 倫理討論,安樂死的倫理爭議支持反對有條件地支持與反對臨終關(guān)懷的倫理意義,支持安樂死,人權(quán)主義功利主義醫(yī)學(xué)人道主義生命質(zhì)量論生命價值論,支持安樂死的依據(jù) （J.P.Thirolux: Ethics Thoery and practice）,聽任死亡：個人自由原則——對身體和生命的個人權(quán)利；縮短痛苦期限

29、；尊嚴死亡的權(quán)利仁慈助死：個人的自由和權(quán)利；人的權(quán)利與動物權(quán)利仁慈殺死：對“活死人”的慈悲；經(jīng)濟負擔(dān)和情感負擔(dān)；患者死亡的愿望（推定同意）；制定法律保護措施的可能性,支持安樂死的依據(jù)（陸莉娜、朱宗涵：《高新科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用》）,有利原則——符合病人的最佳利益；有利于死者家屬自主原則——尊重臨終病人選擇死亡狀態(tài)的權(quán)利公正原則——保證有限衛(wèi)生資源的合理使用,反對安樂死,生命神圣論的觀點醫(yī)學(xué)人道主義觀點 不可逆的診斷未必是絕

30、對的阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展違背了傳統(tǒng)的血緣親情觀念自愿安樂死中的“自愿”值得懷疑 實施安樂死可能會給社會帶來許多消極后果,“死亡天使”,1993年8月5日，一位30歲的密執(zhí)安州的建筑工人H，他有妻子和一個兩歲的女兒，他被帶進一輛白色的大轎車里，這輛停在底特律郊區(qū)的一座公寓樓后面，65歲的退休病理學(xué)家Jack Kevorkian 住在那里。Kevorkian將呼吸器面罩套在H的臉上，將面罩上的一根塑料管子連在裝有一氧化碳氣體的圓柱體上

31、。,“死亡天使”（續(xù)）,Kevorkian將一根線放在H的手上，線的另一端是個夾子，夾注塑料管，不讓一氧化碳氣體流動。H猛拉這根線，使夾子松開，然后，吸入流進面罩的一氧化碳。20分鐘后，H死了。H患有肌萎縮性側(cè)索硬化癥，這是一種退行性神經(jīng)障礙。,“死亡天使”（續(xù)）,他全身麻痹，甚至不能吞咽，不能吸水，他的唾液會進入他的氣管，使他窒息。他極度痛苦，去找Kevorkian，要求他幫助結(jié)束生命。在1993年7月1日制作的錄像帶中，H說：“我要

32、結(jié)束這一切。我要死?！?Kevorkian答應(yīng)幫助他。H是1990年以來Kevorkian協(xié)助自殺的第20個人。1999年4月13日，Kevorkian被裁定犯有二級謀殺罪,聽任死亡：反對安樂死的依據(jù)（J.P.Thirolux: Ethics Thoery and practice）,遺棄患者；發(fā)現(xiàn)治愈方法的可能性；選擇死亡的不可能性（醫(yī)學(xué)存在的理由在于拯救生命）；對上帝的神圣安排的干預(yù),仁慈助死：反對安樂死的依據(jù) （J.P

33、.Thirolux: Ethics Thoery and practice）,違反理性（病人根本不可能作出合理的決定）；宗教理由（任何人都沒有傷害無辜者生命的權(quán)利，即使后者要求賜以一死）；多米諾論據(jù)；公正理論（這豈不是將可怕的罪過和情感的重負加在不得不實施這一行為的人身上？）；發(fā)現(xiàn)治愈方法的可能性；以臨終關(guān)懷取代之,仁慈殺死：反對安樂死的依據(jù) （J.P.Thirolux: Ethics Thoery and practice

34、）,直接違反生命價值原則；多米諾論據(jù)；發(fā)現(xiàn)治愈方法的可能性,臨終關(guān)懷的倫理意義,臨終關(guān)懷是醫(yī)學(xué)人道主義的重要發(fā)展 體現(xiàn)了生命神圣論、生命質(zhì)量論和生命價值論的統(tǒng)一對醫(yī)學(xué)中無傷原則和有利原則的尊重和實踐,第三節(jié) 正確對待安樂死與臨終關(guān)懷,“真理再向前走一步就是謬誤”理清概念醫(yī)療過程中促進死亡行為安寧照護、安寧療護、寧養(yǎng)生死教育（死亡教育）立法研究的迫切性與法律保障的必要性大力發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè),最高人民法院的批復(fù),1991

35、年2月28日“你院請示的蒲連升、王明成故意殺人一案，經(jīng)高法討論認為：‘安樂死’的定性問題有待立法解決，就本案的具體情節(jié)，不提‘安樂死’問題，可以依照刑法第十條的規(guī)定，對蒲、王的行為不做犯罪處理。”“第十條…；但是情節(jié)顯著輕微危害不大的，不認為是犯罪?！保?979年刑法）,臨終關(guān)懷的倫理原則,不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨“社會沃母”原則 北京松堂關(guān)懷醫(yī)院總結(jié)提出。人生命的誕生必須在子宮經(jīng)過10個月圍產(chǎn)期的母體呵護，當(dāng)

36、生命即將終結(jié)的時候，同樣需要在社會子宮（society womb）內(nèi)經(jīng)過10個月圍終期的社會關(guān)懷。,“社會沃母”原則,一種社會創(chuàng)造的愛的氛圍，從事臨終關(guān)懷的醫(yī)護人員應(yīng)該為臨終者提供全方位的特殊服務(wù)，使其在生命的最后階段能夠享受到胎兒在生理沃母中所能享受到的那種溫暖的愛?！八娜疹櫋比?、全家、全程、全隊照顧。,小結(jié),從某種意義上講，對抗死亡、延長病人的生命是醫(yī)學(xué)的神圣職責(zé)，但無論醫(yī)學(xué)如何發(fā)展，死亡都是不可避免的。面對死亡，人類有著