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文檔簡介
1、我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進分析我院電子病歷現(xiàn)狀分析與改進分析1.1.分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題隨著我院2016年11月份電子病歷系統(tǒng)的運用,電子病歷的質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。電子病歷管理的情況標志著醫(yī)院的管理水平。據(jù)此,我院加大電子病歷的質(zhì)控工作,對我院住院病歷中出現(xiàn)的問題進行了深度挖掘,發(fā)現(xiàn)我院電子病歷存在諸多不規(guī)范問題,如:病歷時效性得不到控制等。根據(jù)國家衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》的明確要求:入院記錄應(yīng)在患者入
2、院后24小時內(nèi)完成,首次病程記錄在8小時內(nèi)完成等。但醫(yī)生常常不能按時限要求完成各項病歷記錄,存在超時現(xiàn)象,甚至在病人轉(zhuǎn)科、出院下發(fā)現(xiàn)某些記錄未完成,這樣往往會埋下醫(yī)療糾紛和事故隱患。故我院應(yīng)用PDCA循環(huán)模式改進我院病歷不規(guī)范情況,進而提升電子病歷質(zhì)量。2.2.分析產(chǎn)生問題的原因分析產(chǎn)生問題的原因根據(jù)病歷書寫常出現(xiàn)的問題,找出病歷書寫不規(guī)范的原因。如圖11.不規(guī)不規(guī)范病范病歷個人因素個人因素設(shè)備資源因素設(shè)備資源因素醫(yī)生責任心不強,對病歷
3、重要性認識不足醫(yī)生理論知識實踐經(jīng)驗薄弱醫(yī)師少病歷內(nèi)容前篇一律,甚至張冠李戴,復(fù)制粘貼電子病歷設(shè)置缺陷病歷時效性得不到保證上級醫(yī)師重視不夠工作因素工作因素教育訓(xùn)練因素教育訓(xùn)練因素病歷缺項、漏項。錯項病歷質(zhì)量不高,三級醫(yī)師查房無內(nèi)涵病歷未能反應(yīng)醫(yī)療行為是否規(guī)范量,認為只要重視臨床醫(yī)療和手術(shù)操作的質(zhì)量就行,在工作中支注重做,不注重寫,特別是在患者多,工作繁忙時,容易忽視病歷質(zhì)量,引起缺項、漏項、甚至遺漏重要病史等。甚至有張冠李戴,前后不符的現(xiàn)
4、象。(2).電子病歷系統(tǒng)設(shè)置有缺陷電子病歷系統(tǒng)允許對病程記錄等信息進行復(fù)制和粘貼,這是電子病歷的一大特點,也是從書寫方式上對傳統(tǒng)手寫的巨大改變??陀^地講,信息復(fù)制粘貼對于提高醫(yī)生的病歷書寫效率發(fā)揮了非常重要的作用,但這一給你時典型的“雙刃劍”,書寫過程的復(fù)制和粘貼,會造成內(nèi)容的失真,使病歷記錄的真實性存在隱患,實踐中已經(jīng)成為影響電子病歷記錄質(zhì)量乃至臨床醫(yī)療質(zhì)量突出的問題。(3).醫(yī)生理論知識和時間經(jīng)驗薄弱醫(yī)院大部分病歷書寫工作有住院醫(yī)師
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