呼吸內(nèi)科急癥

1、呼吸內(nèi)科急癥,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院 秦筱梅,,,重癥支氣管哮喘,重癥哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化，或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，發(fā)作開(kāi)始后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)者，或稱為難治性急性重癥哮喘，他們?nèi)菀籽杆侔l(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，成為危及生命的哮喘。,,一、診斷要點(diǎn)⒈誘發(fā)因素 ①哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在；②激素使用不當(dāng)，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素突然減量或停用；③呼吸道感染：病毒感染是誘導(dǎo)哮喘發(fā)作最主要的感染因素；④精

2、神因素：精神過(guò)度緊張、不安、恐懼、憂慮等精神因素均可導(dǎo)致哮喘的發(fā)作和惡化；⑤酸中毒；⑥其它：并發(fā)肺不張、氣胸、縱膈氣腫等。,,⒉臨床表現(xiàn)⑴癥狀：病人多有呼吸困難、喘息和咳嗽。重癥者常大汗淋漓、端坐位、不能斜臥、難以入睡、恐懼、痛苦、明顯的脫水和全身衰竭表現(xiàn)，不能講話，意識(shí)模糊是終末表現(xiàn)。,,⑵體征：呼吸頻率＞30次/分，呼吸微弱；可見(jiàn)輔助呼吸肌收縮，常表現(xiàn)”三凹征“；胸部呈過(guò)度充氣改變，聽(tīng)診可聞及廣泛的哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯

3、降低甚至消失，表現(xiàn)為所謂的“沉默胸”。,,紫紺不常見(jiàn)，出現(xiàn)時(shí)則提示極重度發(fā)作；單側(cè)或雙側(cè)氣胸少見(jiàn)，約發(fā)生于0.5%的急性重癥哮喘發(fā)作者，是一種極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥；縱膈和皮下氣腫比氣胸常見(jiàn)，但危險(xiǎn)性相對(duì)較小。上述體征中，以呼吸頻率＞30次/分，”沉默胸”和紫紺對(duì)識(shí)別哮喘重癥發(fā)作最為重要，存在其中任意兩項(xiàng)即提示非常嚴(yán)重的發(fā)作。,,二、治療原則及方法⒈氧療 危重哮喘均需盡早接受氧療，氧療的目的應(yīng)該使動(dòng)脈血氧分壓＞60mmHg，氧飽和度在90

4、%以上。氧療途徑和吸氧濃度應(yīng)視缺氧程度而定，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療。無(wú)二氧化碳潴留者吸氧濃度以30%～50%為宜，對(duì)已有二氧化碳潴留者，則給予24%～28%的氧濃度為宜。,,⒉擬腎上腺素能藥物⑴腎上腺素 無(wú)高血壓、心臟病的年輕患者，作為緊急措施可皮下注射腎上腺素0.3～0.5mg(0.3～0.5ml之1:1000腎上腺素)，必要時(shí)20min后可重復(fù)一次,最大總量不超過(guò)1mg。,,⑵β受體激動(dòng)劑 氣霧吸入

5、法 可用定量氣霧劑（MDI）和霧化器吸入。吸入給藥應(yīng)作為首選方法，對(duì)一些呼吸不好、吸入藥物有困難的患者可以采用其它的給藥途徑。沙丁胺醇（舒喘靈）等氣霧溶劑的劑量，可根據(jù)病情的輕重用3～10mg加入霧化器，面罩吸入，每日2～4次，吸入后10～15min支氣管擴(kuò)張作用達(dá)高峰。,,⒊茶堿 ①安茶堿 未接受過(guò)茶堿治療的患者，首劑可給予安茶堿5mg/kg的負(fù)荷量，靜脈輸入的時(shí)間不少于20min，以盡快達(dá)到治療范圍的血清茶堿濃度（10～20μg

6、/ml）；也可用250mg安茶堿加入100ml液體中在30min滴完，作為首劑負(fù)荷量，這樣較為安全。以后用0.8～1.0mg/(kg.h)靜滴作維持劑量。每日原則不超過(guò)1g。 ②二羥茶堿（喘定） 肌注每次250～500mg或靜脈滴注。,,⒋膽堿能拮抗劑 聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物和β-激動(dòng)劑具有相加的支氣管擴(kuò)張作用，特別是對(duì)極其危重或?qū)κ褂忙?激動(dòng)劑療效不理想

7、者。吸入溴化異丙阿托品（愛(ài)喘樂(lè)）60～80μg，每日4次。,,⒌糖皮質(zhì)激素 在重癥哮喘的治療中具有十分重要的作用，及時(shí)、足量的使用激素常常是搶救成功的關(guān)鍵。原則上應(yīng)盡量使用短效制劑，靜脈給藥，如氫化可的松，首劑給予200～400mg，以后每4～6小時(shí)1次，用量一般每日400～600 mg，必要時(shí)可達(dá)1000 mg以上，乙醇過(guò)敏者禁用。甲潑尼龍一般用量為40～80mg，每4～6h重復(fù)一次。地塞米松5mg~10mg靜推后，再用10mg加入

8、液體中靜點(diǎn)較常用。癥狀緩解、氣道阻塞改善后，改為口服。在5天之內(nèi)可以完全停藥，否則需逐漸減量。,,⒍補(bǔ)液及糾正酸堿失衡 不能經(jīng)口補(bǔ)液的脫水病人，通常靜脈補(bǔ)液2500～3000ml/24h,無(wú)脫水的病人一般情況下1500 ml生理鹽水可維持水化。補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充鉀、鈉。 若短時(shí)間內(nèi)不能有效地改善通氣功能排出二氧化碳，且pH低于7.2時(shí)，可小劑量補(bǔ)充5%地碳酸氫鈉（40～60ml），使pH升高至7.2以上，切忌矯枉過(guò)正。以

9、代謝性為主的酸中毒補(bǔ)堿量可稍大。,,⒎機(jī)械通氣治療：經(jīng)積極地藥物治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者；經(jīng)積極地藥物治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者。8.其它 ：對(duì)于重癥哮喘病人，除非已建立人工氣道或正在應(yīng)用人工通氣，否則應(yīng)禁用對(duì)呼吸有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物。,氣 胸,,,是指氣體在胸膜腔內(nèi)，即臟層和壁層胸膜之間有游離空氣。,臨床分型,根據(jù)肺－胸膜裂口的情況及對(duì)氣胸發(fā)生的影響，將氣胸分為三型： 1、單純（閉合）性自發(fā)性氣胸； 2、交通（開(kāi)放

10、）性氣胸； 3、 張力（高壓）性氣胸。,,臨床表現(xiàn) 不同含氣量的氣胸和不同程度的肺內(nèi)病變的臨床表現(xiàn)可極不相同。⒈癥狀：發(fā)展緩慢的氣胸，其癥狀一般可不明顯，有的僅有輕微的煩躁不安，而且隨著改變的生理狀態(tài)得到調(diào)整，一般即可消失。部分病人一開(kāi)始出現(xiàn)突然劇烈的胸痛、呼吸困難，,,偶爾有干性頻咳，疼痛可放射到同側(cè)肩部，對(duì)側(cè)胸部或腹部，可出現(xiàn)類似急性心肌梗塞或急腹癥的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)極度呼吸困難、休克，甚至危及生命的呼吸衰竭和循

11、環(huán)衰竭。,,⒉體征：含氣量少的氣胸，臨床上可無(wú)明顯體征，或只有呼吸音的減弱。大量氣胸或張力性氣胸時(shí)，出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失，叩診鼓音，氣管和縱膈移位，后者表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)。,,⒊輔助檢查：胸部X線檢查可見(jiàn)到典型的氣胸線，即邊緣部分有空氣而無(wú)肺紋理，在內(nèi)側(cè)可見(jiàn)到壓縮的肺組織。輕微的氣胸在常規(guī)吸氣X線檢查易漏診，所以對(duì)疑診的病人，應(yīng)進(jìn)行呼氣相的X線檢查。嚴(yán)重的氣胸病人可有縱隔移位。應(yīng)與肺大泡和胃、結(jié)腸及少見(jiàn)

12、的小腸穿過(guò)膈肌形成的疝相鑒別。,,二、治療原則及方法 根據(jù)氣胸的不同類型適當(dāng)進(jìn)行排氣，以解除胸腔積氣對(duì)呼吸、循環(huán)所造成的障礙，使肺臟盡早復(fù)張，恢復(fù)功能，同時(shí)也要治療并發(fā)癥和原發(fā)病。,,⒈閉和性氣胸：輕微的自發(fā)性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時(shí)，不需要特殊的治療，氣體可在幾天后自行吸收，但應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察積氣量的變化。積氣量較大或原有的基礎(chǔ)肺功能較差時(shí)，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣量不超過(guò)1L，至肺組織大部分復(fù)張，余下積氣任其自行吸收。

13、,,⒉張力性氣胸：迅速排除空氣是挽救生命的措施。如果來(lái)得及作胸部X線檢查，穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)肺臟被粘連而壓向胸壁的部位。根據(jù)病人的臨床情況，進(jìn)行排除胸腔的積氣，直至胸廓切開(kāi)插管及單側(cè)胸廓水封瓶引流完成為止。胸腔閉式引流部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4～5肋間；如果是局限性氣胸或是為了引流胸腔積液，則須在X線透視下選擇適當(dāng)部位進(jìn)行插管排氣引流。,,⒊交通性氣胸：對(duì)于破口較大的交通性氣胸，或因胸膜粘連而持續(xù)開(kāi)啟癥狀明顯者，可通過(guò)胸腔

14、鏡或外科手術(shù)的辦法解決。⒋復(fù)發(fā)性氣胸：同側(cè)發(fā)生兩次自發(fā)性氣胸之后，一般需要手術(shù)治療。,成人呼吸窘迫 綜合征,,,ARDS是一種繼發(fā)的，以急性呼吸窘迫和低氧血癥為特征的綜合癥。,,一、診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)(1) 系多種原發(fā)疾病，如創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染等在病程中發(fā)生的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭。臨床上出現(xiàn)不易緩解的低氧征和呼吸困難,嚴(yán)重病例常合并多臟器衰竭。(2)呼吸道癥狀多在基礎(chǔ)疾病發(fā)病12～72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；(3)

15、出現(xiàn)煩躁不安，進(jìn)行性呼吸困難氣促（35次／min)，鼻翼扇動(dòng)，紫紺，肺泡呼吸音減弱，伴濕性羅音，或出現(xiàn)支氣管呼吸音。,,2、實(shí)驗(yàn)室檢查胸部x線表現(xiàn)：早期可無(wú)異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多及少量肺間質(zhì)浸潤(rùn)，呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影“磨砂玻璃”樣表現(xiàn)，以后則迅速發(fā)展至肺部彌漫性斑片狀陰影，最終融合成大片實(shí)變。,,(1)動(dòng)脈血氧分析：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低＜60mmHg或吸入氧濃度Fio2 60％時(shí)，Pa02＜50mmHg或吸純氧15分鐘后PaOz＜

16、350mmHg，并在氧療過(guò)程中仍繼續(xù)下降。早期動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)正常或偏低，后期則出現(xiàn)PaCO2增高。動(dòng)脈血酸堿值(pH)在早期因通氣過(guò)度呈呼吸性堿中毒，后期則合并代謝性或／及呼吸性酸中毒；肺分流量增加，肺泡—?jiǎng)用}氧分壓差(PA—aDO2)于吸純氧15分鐘后仍>200mmHg有診斷意義。,,3、診斷主要依據(jù)：（1）在原發(fā)疾病(包括心、肺疾病)的搶救或醫(yī)治過(guò)程中，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸頻數(shù)、困難、缺氧，經(jīng)一般氧療難以改善，不

17、能用原發(fā)病來(lái)解釋；,,（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谠缙赑a02＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg；后期PaCO2可高于正常，吸純氧15分鐘后，Pa02＜350mmHgPA-aO2＞200mmHg，肺分流量(QS／QT)＞10％；,,（3）X線表現(xiàn)：早期胸部x線可無(wú)異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為紋理增多，邊緣模糊，繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合大片狀陰影，晚期兩肺呈廣泛實(shí)變，在大片陰影和廣泛實(shí)變中可見(jiàn)支氣管氣象；

18、 （4）除外其他病因如心源性或非心源性肺水腫引起的呼吸衰竭。,,二、治療原則及方法治療原則： ARDS的治療原則包括糾正缺氧、呼吸機(jī)治療和基礎(chǔ)疾病的治療兩方面。 1、護(hù) 理和監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察患者的呼吸狀態(tài)，經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)咳嗽排痰，并注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，防止蛋白攝入和熱量不足。,,2.氧療 動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)＜60mmhg者應(yīng)作氧療。多數(shù)須吸入高濃度氧，吸入氧濃度達(dá)60％左右。氧療面罩氧療便于精確調(diào)節(jié)

19、。一般氧療無(wú)效者可作呼氣末正壓呼吸 (PEEP)。,,3．機(jī)械呼吸 目的是糾正缺氧，維持適當(dāng)?shù)慕M織供氧，渡過(guò)急性病期，以等待肺組織逐步恢復(fù)，同時(shí)防止因呼吸肌疲勞所致后期呼吸性酸中毒。,,4.腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)激素 主要用于胰腺炎、胃液吸入、氧中毒及呼吸道灼傷、膿毒性休克，脂肪栓塞引起的呼吸窘迫綜合征患者。開(kāi)始時(shí)用甲基強(qiáng)的松龍5mg／kg，每6小時(shí)一次(或相當(dāng)量的其他皮質(zhì)激素），共48～72小時(shí)。,,6．表面活性劑，

20、毒性氧基團(tuán)清除劑(乙酰半胱氨酸、過(guò)氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶)，蛋白酶阻滯劑(溶酶體酶)，非激素類抗炎劑如布洛芬(1buprofen)，磷酸脂酶抑制劑如已酮可可堿（pentoxifyllin)，血管擴(kuò)張劑(前列腺素E1)，作用于微循環(huán)的藥物(栓溶劑，纖維蛋白溶解劑，血小板激活因子拮抗劑)和單克隆抗體等治療方法正在研究之中。,急性肺栓塞,,,內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，稱為肺栓塞。發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺

21、梗塞。,,一、診斷要點(diǎn)1、有引起肺栓塞的危險(xiǎn)因子存在，如外科手術(shù)、分娩、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、心臟?。ㄓ绕浜喜⒎款潱?、肥胖及下肢深靜脈炎等。,,2、癥狀和體征 突然出現(xiàn)呼吸困難或原有呼吸困難加重、胸痛、咳嗽、咯血、紫紺、心律紊亂、休克甚至?xí)炟省l(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。,,3、應(yīng)與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗死、急性左心衰、降主動(dòng)脈瘤破裂或夾層動(dòng)脈瘤、

22、食道破裂、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆，需仔細(xì)鑒別。,,4、輔助檢查(1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 胸片、心電圖、血?dú)夥治?、血液生化試?yàn)，必要時(shí)可作纖維支氣管鏡檢查、痰細(xì)菌學(xué)檢查等。 測(cè)定D－二聚體定量是本病首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,,(2)胸片 1)肺梗死的典型形態(tài)為楔狀或截?cái)嗟膱A錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門，下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)。2)肺動(dòng)脈高壓征象，右肺下動(dòng)脈逐漸增粗，橫徑＞15mm，外周的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止

23、，如殘根樣。3)一側(cè)膈肌抬高，肺動(dòng)脈造影可出現(xiàn)充盈缺損或肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象，可確診PE。,,(3)心電圖 大多數(shù)有心電圖異常改變，如電軸右偏、電軸左偏、傳導(dǎo)障礙（包括不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯和完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯），ST段壓低, 右心前導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)乃至V1-V6導(dǎo)聯(lián)T改變，心律失常（室性早搏、房性早搏和心房顫動(dòng)）。典型的急性肺心病心電圖表現(xiàn)包括SⅠQⅢTⅢ(僅占20%-40%),完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，肺型P波或電軸右偏, 有的病

24、人僅有V1-V3R-5R。導(dǎo)聯(lián)S波粗頓、挫折。,,(4)肺通氣和灌注核素顯像 對(duì)可疑肺栓塞者可進(jìn)一步行肺通氣灌注顯像，如果結(jié)果正常，可除外肺栓塞，如灌注顯像不正常，應(yīng)行通氣顯像。顯示Vn/Q0，就可以確診PTE。(5)肺動(dòng)脈造影（CPA） 經(jīng)V/Q顯像及靜脈造影后不能確診的可疑病人應(yīng)行CPA，可使其中15%～50%得到PTE的診斷。,,二、治療原則及方法㈠一般治療 1、鎮(zhèn)靜，絕對(duì)臥床、吸氧。嚴(yán)重胸痛可用嗎啡5～10mg。糾正急

25、性右心衰竭及心律失常、支氣管痙攣。應(yīng)避免用洋地黃，如需應(yīng)用，宜從小劑量開(kāi)始。2、有休克應(yīng)予補(bǔ)液擴(kuò)容，合理應(yīng)用血管活性藥物。3、避免病人突然用力，尤其大便時(shí)，由于腹腔壓力突然增高，易使深靜脈血栓脫落。4、重視下肢深靜脈血栓的治療,如臥床、緊急溶栓、抗凝、抗炎、應(yīng)用抗血小板凝集的藥物，抬高患肢等。內(nèi)科治療無(wú)效的病人，可考慮通過(guò)心導(dǎo)管植入下腔靜脈濾器。,,㈡抗凝治療 可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)。1、肝素療法 應(yīng)立即開(kāi)始足量及足夠時(shí)間的肝

26、素治療。肝素常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷劑量為2000～3000IU/h靜注后，繼之以750～1000IU/h或15～20IU/(kg.h)維持，根據(jù)凝血時(shí)間（試管法）和凝血酶生成時(shí)間進(jìn)行調(diào)節(jié)，前者應(yīng)為正常的2～2.5倍，后者應(yīng)為正常的1.5～2.5倍。亦可應(yīng)用低分子量肝素。肝素一般用到臨床情況平穩(wěn)，通常為7～10天。,,2、口服抗凝劑治療 一般在應(yīng)用肝素1周后，開(kāi)始口服抗凝劑,至少與肝素重疊用藥4日。常用藥物：抗凝新片、雙香豆素或新雙香豆

27、素，使INR維持在2.0～3.0之間?？诜鼓幍寞煶虨?～6個(gè)月；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病者，療程延長(zhǎng)。,,㈢溶栓治療 溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，指征是：①大快肺栓塞（超過(guò)2個(gè)肺葉血管）；②肺栓塞伴休克；原有心肺疾病的次大快肺栓塞引起循環(huán)衰竭者。溶栓治療的具體方案：,,1、鏈激酶 常規(guī)用25～50萬(wàn)單位鏈激酶溶于100ml生理鹽水或50%葡萄糖溶液中，30分鐘左右靜脈滴注完，以后保持每小時(shí)10萬(wàn)單位水平，連續(xù)靜滴24～72

28、小時(shí)。給藥前應(yīng)先作皮試，可與少量地塞米松2.5～5mg同時(shí)靜滴。如近2～3個(gè)月內(nèi)有過(guò)鏈球菌感染者，鏈激酶可能無(wú)效，應(yīng)及時(shí)改為尿激酶。,,2、尿激酶 首次在10分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)輸入尿激酶25萬(wàn)IU（4000～4400IU/kg），以后12～24h內(nèi)靜注4400u/kg/h，并按凝血時(shí)間增減藥量。3、重組組織纖維溶酶原激活劑 50～100mg靜滴2小時(shí)，必要時(shí)再追加40mg，靜滴4小時(shí)。因劑量固定，不需作劑量判斷及實(shí)驗(yàn)室檢查。,,㈣外科手

29、術(shù)和介入治療1、肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù) 用于伴有休克的大快肺栓塞，收縮壓＜100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。手術(shù)死亡率較高。2、心導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 經(jīng)心導(dǎo)管吸出肺動(dòng)脈血栓。適用于15天以內(nèi)的新近大快肺栓塞及肺動(dòng)脈平均壓＜50mmHg者，即刻療效為61%。3、靜脈內(nèi)血栓摘除術(shù) 可防止再發(fā)性肺栓。深靜脈血栓形成的治療原則是臥床、溶栓（急性期）、抗凝、消炎、抗血小板聚集及抬高患肢。4、腔靜脈