呼吸內(nèi)科完整病歷

1、呼吸內(nèi)科完整病歷姓名：李xx性別：男年齡：61歲婚姻：已婚民族：漢族職業(yè):退休人員出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：2015年07月10日記錄日期：2015年07月10日病史敘述者：患者自述可靠程度：可靠主訴主訴反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促4年余，再發(fā)加重7天。現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者自訴于4年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，咳嗽為陣發(fā)性連聲咳，不劇烈，咳少量白色粘液痰，伴氣促，活動后加劇，休息可稍緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、痰中

2、帶血，無胸悶、胸痛不適。曾在外院診斷為“支氣管炎”，給予抗感染、止咳化痰等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后每遇受涼及秋冬季節(jié)交替，咳嗽、咳痰、氣促癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個月以上，早晚尤劇，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治療后癥狀均可緩解。7天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，癥狀性質(zhì)同前，程度較前加重，稍活動后即感氣促，無發(fā)熱、頭痛，無痰中帶血，無胸悶、胸痛，無雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間可平臥休息。為求治療遂來我

3、院，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以來，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史既往史既往體質(zhì)較差，否認(rèn)“支氣管哮喘”、“高血壓”、“心臟病”、“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”、“痢疾”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧1.呼吸系統(tǒng)：除現(xiàn)病史外，無胸悶、胸痛，無咯血。2循環(huán)系統(tǒng)：無活動后心悸、心前區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、

4、暈厥史，無雙下肢水腫。3消化系統(tǒng)：無食欲減退、噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹，無吞咽困難、嘔血、便血、便秘、黃疸。4泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常，無腰痛、顏面部水腫。5血液系統(tǒng)：無乏力、頭暈、眼花、耳鳴，無鼻出血、牙齦出血、皮下出血史，無黃疸、發(fā)熱，淋巴結(jié)及肝、脾無腫大，無骨骼疼痛史。6代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲異常、畏寒、多汗、多飲、多食、多尿，無肌肉震顫、顯著肥胖、明顯消瘦，無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼

5、方面的改變。7神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭昏、眩暈、暈厥、失眠、意識障礙、記憶力減退，無視力障礙、抽搐、癱瘓、感覺異常、精神異常等。8關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng):無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形，無局部肌肉萎縮，無活動受限，無外傷骨折、脫臼。個人史個人史生于本地，無長期外地居住史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無毒物接觸史，無煙酒嗜好，生活飲食起居規(guī)律，無重大精神創(chuàng)傷史?；橐鍪坊橐鍪?3歲結(jié)婚，配偶體健。生育史生育史有2子1女，子女均體健。家族史家族史家族中無類似病史可詢，

6、無遺傳性疾病及精神病史。體格檢查體溫：36.0℃脈搏：120次分呼吸：22次分血壓：11070mmHg身高：167cm體重：70KGSaO?：95%交替脈、毛細(xì)血管搏動征，無槍擊音及杜氏雙重雜音，無動脈異常搏動。腹部視診：腹部平坦，腹式呼吸明顯，無皮疹及出血點，無色素沉著及手術(shù)瘢痕，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，臍無凸出、分泌物及疝。觸診：腹軟，全腹無包塊，無腹肌緊張，無壓痛及反跳痛，無液波震顫。肝、膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，脾肋

7、下未觸及。雙腎未觸及，肋脊點、肋腰點無壓痛，雙腎上、中輸尿管點無壓痛。叩診：叩診呈鼓音，肝濁音界正常，移動性濁音陰性。雙腎區(qū)、肝區(qū)無叩痛，膀胱無充盈。聽診：腸鳴音4－5次分，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱無畸形，棘突無壓痛、叩痛，活動正常。四肢無畸形，無杵狀指（趾），關(guān)節(jié)無紅腫畸形、無強直，無骨折，活動自如。肌肉無萎縮、壓痛，下肢無靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，肌力正常。角膜反射、腹壁反射及提睪反射均正常，肱二

8、頭肌反射、肱三頭肌反射、肌腱反射、跟腱反射均正常?？耸险?、布氏征陰性。Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gdon征、Hoffmann征未引出。實驗室及特殊檢查本院血常規(guī)（2015年07月10日）：白細(xì)胞11.4x10^9L、中性粒細(xì)胞百分率87%，淋巴細(xì)胞百分率11%，嗜酸性粒細(xì)胞百分率1%，單核細(xì)胞百分率1%；紅細(xì)胞5.3x10^12L；血紅蛋白140gL；血小板380x10^9L。摘要患者李長生，男，61

9、歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促4年余，再發(fā)加重7天入院。4年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，咳嗽為陣發(fā)性連聲咳，不劇烈，咳少量白色粘液痰，伴氣促，活動后加劇，休息可稍緩解，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、痰中帶血，無胸悶、胸痛不適。曾在外院診斷為支氣管炎，給予抗感染、止咳化痰等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后每遇受涼及秋冬交替，咳嗽、咳痰、氣促癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個月以上，早晚尤劇，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治療后癥狀均可緩解。7天前患者受涼后

10、再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促不適，癥狀性質(zhì)同前，程度較前加重，稍活動后即感氣促，無發(fā)熱、頭痛，無痰中帶血，無胸悶、胸痛，無雙下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間可平臥休息。體格檢查：體溫：36.0℃，脈搏：120次分，呼吸：22次分，血壓：11070mmHg。一般情況尚可，慢性病容，全身皮膚無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，頸軟無抵抗，甲狀腺不大，氣管居中，桶狀胸，呼吸急促，雙肺叩診呈過清音，雙肺肺泡呼吸音稍低，可聞及明顯干啰