中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

1、住院病歷住院病歷姓名：張出生地：高縣性別：女常住地址：慶符年齡：52單位：無(wú)民族：漢入院時(shí)間：2013年2月25號(hào)婚況：已病史采集時(shí)間：2013年2月25號(hào)職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳述者：患者身份證號(hào)：未帶聯(lián)系電話：無(wú)發(fā)病節(jié)氣：清明前可靠程度：基本可靠主訴主訴：雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛1年余，加重1月現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后有所緩解，但無(wú)皮疹、寒

2、戰(zhàn)，無(wú)口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥等對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯，嚴(yán)重影響生活。今日為求進(jìn)一步治療遂來(lái)我院，根據(jù)病情我科以“1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變“收住。患者自入院以來(lái)患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦

3、數(shù)。既往史既往史：慢性萎縮性胃炎病史3月；體檢婦科彩超示：宮頸囊腫，婦科門診行宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CINI級(jí)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷及輸血史史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史，預(yù)防接種史不詳。婚育史婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。過(guò)敏史過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。家族史家族史：家族中無(wú)遺傳疾病史。體格檢查：T36.5℃，P80次分，R16次分，BP14080mmHg，W74kg整體狀況

4、：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然，步態(tài)正常。氣味：無(wú)特殊氣味。氣味：無(wú)特殊氣味。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管

5、征、蜘蛛痣、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下未淋巴結(jié)。頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門

6、反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gdon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。?？茩z查：彩超顯示宮頸囊腫實(shí)驗(yàn)室檢查：：宮頸刮片病檢顯示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CINI級(jí)。腰椎CR示：1.腰椎退行性改變；2.L45、L5S1椎間盤病變3.左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余，加重

7、1月。故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滯，氣血痹阻不通，故見肢體關(guān)于疼痛，痛勢(shì)較重，痛有定處；遇寒則血愈凝澀，故痛增甚；得熱則寒散，氣血運(yùn)行較為流暢，故其痛減；風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)曲伸不利，寒為陰邪，故局部皮膚不紅，觸之不熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，舌苔白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；2.雙手腕，25掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛；3.患者多

8、關(guān)節(jié)晨僵大于1小時(shí)。4.胃鏡：慢性萎縮性胃炎；婦科彩超示：宮頸囊腫，宮頸刮片病檢示：（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CINI級(jí)。5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改變；2.L45、L5S1椎間盤病變3.左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。入院診斷入院診斷：中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹痛痹）西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（早期）2.腰椎退行性改變3.骨關(guān)節(jié)病4.慢性萎縮性胃炎5.慢性宮頸炎見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓經(jīng)治醫(yī)師：首次病程記錄2013年2月

9、25號(hào)10時(shí)張女52歲高縣慶符鎮(zhèn)XX村因全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余，加重1月，門診以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎“收治入院。患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后有所緩解，但無(wú)皮疹、寒戰(zhàn)，無(wú)口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥等對(duì)癥治療（具體不詳），癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近1月因受