住院大病歷模板

1、** 醫(yī) 院入 院 病 歷{第 次住院}姓名 科別 床號(hào) 住院號(hào) ID 號(hào) 第 1 頁(yè)姓 名： 夏 單 位：性 別：男 職 別：農(nóng)民年 齡： 1962-10-18 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx 年 x 月 x 日 x 時(shí) x 分民 族： 記錄日期：xxxx 年 x 月 x

2、日 x 時(shí) x 分籍 貫： 病史陳述者：{患者本人}主 訴：反復(fù)雙側(cè)鼻塞、流涕 10 余年現(xiàn)病史 現(xiàn)病史：患者 10 余年前不明原因下出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，伴流涕，淡黃色膿涕為主，偶流清涕，伴嗅覺(jué)減退，以左側(cè)明顯。最近 2—3 年來(lái)左側(cè)鼻塞進(jìn)行性加重，呈持續(xù)性。無(wú)鼻出血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，未引起患者重視，未曾治療。10 天前因鼻塞、流涕來(lái)本院門(mén)診就診，查副鼻竇 CT：“1、左側(cè)鼻息肉伴慢性鼻竇炎癥考慮。2、右側(cè)上頜竇、篩竇慢性炎癥

3、” ，建議手術(shù)治療?；颊呓駚?lái)我院，門(mén)診擬“慢性鼻竇炎伴鼻息肉”收住入院。病來(lái)神志清，精神可，食欲、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史 既往史：既往體質(zhì)健康，2 年前體檢發(fā)現(xiàn)“左肝血管瘤，右肝內(nèi)膽管結(jié)石”否認(rèn)“瘧疾、傷寒、結(jié)核、痢疾、病毒性肝炎”等傳染病史。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”等病史。否認(rèn)明顯食物藥物過(guò)敏史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史 個(gè)人史：出生于*，長(zhǎng)期居住生活在*，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)放射物、

4、毒物接觸史，不吸煙、不飲酒，無(wú)特殊嗜好，無(wú)不潔性交史?；橛?婚育史：X 歲結(jié)婚，否認(rèn)近親結(jié)婚，愛(ài)人現(xiàn)年 X 歲，關(guān)系和睦，現(xiàn)有 1 子，母子均體健。家族史 家族史：父母已故，死因不詳，有 1 兄，體健。否認(rèn)相同兩系三代內(nèi)遺傳性、家族性疾病史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)“乳腺癌、卵巢癌”等腫瘤病史。體 格 檢 查（一） 查（一）一般情況 一般情況：體溫：{36.3}℃，脈搏：{81}次/分，呼吸：

5、{18}次/分，血壓：{125}/{75}mmHg。發(fā)育{正常}，營(yíng)養(yǎng){良好}，體型{勻稱(chēng)型}，神志{清楚}，{自動(dòng)}體位，面色{紅潤(rùn)}，步態(tài){穩(wěn)健}，對(duì)答{切題}，體檢{合作}。皮膚粘膜： 皮膚粘膜：顏色：正常，彈性：正常，溫度：溫 皮疹：未見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、**醫(yī) 院入 院 病 歷{第 次住院}姓名 科別 床號(hào) 住院號(hào)

6、 ID 號(hào) 第 3 頁(yè)左鎖骨中線距前正中線 7cm聽(tīng)診：心率 81 次/分，心律齊，無(wú)額外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音、心包摩擦音。血管 血管周?chē)苷麝幮浴８共?腹部視診：腹部{平坦}，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型、蠕動(dòng)波、異常搏動(dòng)及手術(shù)疤痕。觸診：腹{柔軟}，無(wú)腹壁水腫、壓痛、反跳痛、包快及異常搏動(dòng)，肝、脾肋下未及，肝頸靜脈回流征{陰性}，墨菲氏征{陰性}。叩診：呈{鼓音}，

7、{肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛}，移動(dòng)性濁音{陰性}。聽(tīng)診：腸鳴音{正常}，{未聞及}。肛門(mén)及外生殖器 肛門(mén)及外生殖器無(wú)畸形，直腸指診：未查脊柱及四肢 脊柱及四肢脊柱無(wú)畸形，各椎體有無(wú)壓痛、叩擊痛，肋脊骨無(wú)壓痛，四肢無(wú)無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)肱二頭肌、肱三頭肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{存在}，病理反射{Babinski 征、Oppenheim 征、Hoffmann 征}{未引出}，腦膜刺激征{Kernig}{陰性}。體格檢查（二） 體格

8、檢查（二）補(bǔ)充及專(zhuān)科檢查： 補(bǔ)充及專(zhuān)科檢查：體溫：{36.3}℃，脈搏：{81}次/分，呼吸：{18}次/分，血壓：{125}/{75}mmHg，神志清，精神可，雙側(cè)鼻腔前端見(jiàn)“荔枝樣”蒼白新生物，以左側(cè)為主，表面光滑，觸之不易出血，左側(cè)鼻道擁擠窺不進(jìn)，右側(cè)鼻咽部光滑，未見(jiàn)新生物，左側(cè)后鼻孔見(jiàn)蒼白新生物，副鼻竇區(qū)無(wú)明顯壓痛。輔助檢查： 輔助檢查：2014—2—27 本院鼻竇 本院鼻竇 CT:1、左側(cè)鼻息肉伴慢性鼻竇炎癥考慮。2、右側(cè)上頜