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文檔簡介
1、入院記錄姓名：出生地：性別：籍貫：民族：職業(yè)：婚姻：入院日期：職業(yè)：記錄日期：病史陳述者：聯(lián)系電話：單位或住址：主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種按計(jì)劃進(jìn)行。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無咳血、胸痛、呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺，無心前區(qū)疼痛，無下肢水腫及高血壓史。
2、消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛（老年男性:排尿困難，尿流不盡等前列腺增生癥狀）、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。淋巴結(jié)：耳前、枕后、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結(jié)未及。頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼
3、白，鞏膜無黃染，角膜透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，直接、間接對光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖綗o紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部：雙側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見
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