病歷模板

1、仙桃市中醫(yī)院姓名:羅紅霞住院號(hào):18762首次病程記錄2012年10月09日09時(shí)40分患者羅紅霞女40歲因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周加重一天”入院?；颊哂谝恢芮扒宄科鸫矔r(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢竄痛麻木頭有沉重感惡寒畏風(fēng)無發(fā)熱、惡心、嘔吐院外未做任何治療自行休息五日無明顯好轉(zhuǎn)于一天前加重晝輕夜重夜間疼痛明顯今日遂來我院門診求診以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見:患者頸部僵痛活動(dòng)不利頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)

2、等活動(dòng)功能部分受限引出頸部疼痛加重上肢怕冷無發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象:舌質(zhì)淡紅苔薄白脈弦緊。起病以來神清精神一般納差眠差二便正常體重?zé)o明顯變化。既往體健否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史否認(rèn)有藥物及食物過敏史。體格檢查T:36.8℃P:60次分R:20次分BP:11075mmHg神清精神一般急性面容表情痛苦步入病房查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm對(duì)光反射靈敏。伸舌居中咽部無明

3、顯充血扁桃體不大頸部壓痛明顯活動(dòng)度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟肝膽脾肋下未觸及無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形雙下肢無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常生理反射存在病理反射未引出。望診:神清精神一般表情痛苦急性面容舌質(zhì)淡紅苔薄白。聞診:無特殊異味。切診:脈弦緊。?？茩z查:頸部棘突旁壓痛明顯頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限活動(dòng)度減少雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)()臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)()壓叩頂試驗(yàn)()余病理反

4、射未引出。門診資料:暫缺。仙桃市中醫(yī)院姓名:羅紅霞住院號(hào):18762初步診斷:中醫(yī)診斷:1.項(xiàng)痹病(風(fēng)寒痹阻)西醫(yī)診斷:1.頸椎病(神經(jīng)根型)中醫(yī)辨病辨證依據(jù):四診合參結(jié)合祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)之理論患者以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木“為主癥故歸屬祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇?；颊咭古P受涼風(fēng)寒入侵致頸部肌肉、筋脈痙攣脈絡(luò)不通故不通則痛出現(xiàn)頸部僵痛伴雙上肢麻木活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡苔薄白脈弦緊此為外感風(fēng)寒之象故此病癥為風(fēng)寒痹阻。西醫(yī)診斷依據(jù):1、患者羅紅霞女

5、40歲。以“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周加重一天”收入住院。2、查體:體溫36.8℃脈搏:60次分呼吸:20次分血壓11075mmHg。頸部棘突旁壓痛明顯頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限活動(dòng)度減少雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)()臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)()壓叩頂試驗(yàn)()余病理反射未引出。病史匯報(bào)如下:1.患者女性40歲因“頸部僵痛伴雙上肢竄痛麻木一周加重一天”入院。2.患者于一周前清晨起床時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)頸部僵痛伴上肢

6、竄痛麻木頭有沉重感惡寒畏風(fēng)無發(fā)熱、惡心、嘔吐院外未做任何治療自行休息五日無明顯好轉(zhuǎn)于一天前加重晝輕夜重夜間疼痛明顯今日遂來我院門診求診以“項(xiàng)痹病”收入住院。入院癥見:患者頸部僵痛活動(dòng)不利頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限引出頸部疼痛加重上肢怕冷無發(fā)熱、惡心、嘔吐。舌脈象:舌質(zhì)淡紅苔薄白脈弦緊起病以來神清精神一般納差眠差二便正常體重?zé)o明顯變化。3.既往體健否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血、傳染病等病史否認(rèn)有藥物及食

7、物過敏史。4.查體:體溫:36.8℃脈搏:60次分呼吸:20次分血壓:11075mmHg神清精神一般急性面容表情痛苦步入病房查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染及紫斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm對(duì)光反射靈敏。伸舌居中舌質(zhì)淡舌苔薄白脈象浮咽部無明顯充血扁桃體不大頸部壓痛明顯活動(dòng)度減小。心肺未見明顯異常。腹平軟肝膽脾肋下未觸及無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。脊柱及四肢無畸形雙下肢無紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)正常生理反射存在病

8、理反射未引出。5.?？茩z查:頸部棘突旁壓痛明顯頸脊柱無側(cè)凸生理曲度變直前屈后伸左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)功能部分受限活動(dòng)度減少雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)()臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)()壓叩頂試驗(yàn)()余病理反射未引出。6.輔助檢查:三大常規(guī)肝、腎功能血糖、血脂、血沉、C反應(yīng)蛋白心電圖均未見明顯異常。頸椎CT示:頸椎生理曲度變直C4C7有退行性改變C5C6椎間盤向后突出。余未見明顯異常。徐澤彷科主任醫(yī)師聽取病史并查看病人后分析:1.患者病情于一天前急性加重頸

9、項(xiàng)僵痛伴有上肢反射疼痛麻木持物無力頭有沉重感頸部功能活動(dòng)明顯受限。項(xiàng)痹病的治療要依循“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、瘀則通之、結(jié)則散之、寒則熱之不盛不虛以經(jīng)取之”的治療原則。2.針灸治療:針刺取穴原則以局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合為主并配合辯證結(jié)果而施以相應(yīng)穴位根據(jù)患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。①主要穴位:頸項(xiàng)部局部取穴為主頸三針(天柱、百勞、大杼)、大椎、頸椎夾脊、肩背穴、阿是穴等。②功效:祛風(fēng)散寒舒經(jīng)通絡(luò)。③操作方法:大椎穴直刺1~1.5寸使針

10、感向肩臂部傳導(dǎo)夾脊穴直刺或向頸椎斜刺施平補(bǔ)平瀉法使針感向項(xiàng)、肩臂部傳導(dǎo)其他穴位按常規(guī)針刺。3.推拿治療:(1)取穴:風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。(2)手法:滾法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋轉(zhuǎn)法、搓拿法、揉搓法等。(3)操作:①患者取坐位醫(yī)者立于其后用拇指指腹與中指指腹同時(shí)按揉風(fēng)池穴1分鐘從風(fēng)池穴起至頸根部用拇指指腹與食、中指指腹對(duì)稱用力拿捏頸項(xiàng)兩旁的軟組織由上而下操作5分鐘左右。隨后用滾法放松頸肩部、上背