護(hù)理病歷模板

1、護(hù)理病歷模板護(hù)理病歷模板入院入院：患者因“”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評(píng)分分，braden評(píng)分分，Mse評(píng)分分，遵醫(yī)囑給予，（如評(píng)分指標(biāo)有風(fēng)險(xiǎn)者，按壓瘡或跌倒評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動(dòng)作宜慢，穿防滑鞋，睡覺(jué)時(shí)拉床欄等），并給予患者及家屬疾病相關(guān)知識(shí)的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。產(chǎn)科

2、入院：產(chǎn)科入院：患者因“”于今日14時(shí)30分，步行入院。（各項(xiàng)評(píng)分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識(shí)宣教?；颊呒凹覍僖阎獣?。分娩后：分娩后：產(chǎn)婦于時(shí)間分娩一（男女）嬰，（時(shí)間抱入病時(shí)間抱入病房，略）房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無(wú)缺陷，肢體活動(dòng)自如，時(shí)間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有ml血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、母嬰接觸、

3、早吸吮、早開奶，24小時(shí)母嬰同室等。破宮產(chǎn)：于時(shí)間送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于時(shí)間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無(wú)缺陷，肢體活動(dòng)自如。時(shí)間產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無(wú)滲血滲液，按壓腹部，陰道約有ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。（突出?？谱o(hù)理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、

4、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后活動(dòng)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）血小板15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80100滴分；血漿15分鐘后無(wú)不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80100滴分；血液自化驗(yàn)室取出后半小時(shí)內(nèi)輸入，1個(gè)單位血液要求在4小時(shí)內(nèi)輸注結(jié)束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童1520滴分，并注意觀察病情變化。危急值危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmolL，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS20ml靜脈注射

5、。時(shí)間復(fù)查血糖mmolL，患者現(xiàn)無(wú)特殊不適。低鉀；今日查血清鉀:mmoll，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時(shí)動(dòng)作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護(hù)患者，告知家屬24小時(shí)無(wú)間斷貼身陪護(hù)。嚴(yán)重者須嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測(cè)生命體征，做好班班交接。紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時(shí)動(dòng)作宜慢，協(xié)助患者完成各項(xiàng)生活護(hù)理，進(jìn)食無(wú)渣易消化軟食，適當(dāng)多進(jìn)食紅棗羹、

6、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個(gè)人衛(wèi)生。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）發(fā)熱發(fā)熱：患者:測(cè)體溫℃，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以靜脈注射，補(bǔ)液，消炎痛栓粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫℃，（患者情況）。高熱患者（39.141℃）應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測(cè)4次，告知患者在病情許可情況下飲水25003000毫升并且及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半