模板病歷

1、云南省大理大學(xué)外科護(hù)理病歷專業(yè)年級(jí)姓名學(xué)號(hào)年月日身高170cm體重60kg意識(shí)狀態(tài)：呼之能應(yīng)□不應(yīng)；對(duì)答切題□不切題；□√□√飲食：自行進(jìn)食□協(xié)助進(jìn)食□經(jīng)鼻胃管□經(jīng)鼻腸管□胃腸造瘺管；咀嚼困難無(wú)□有□√□√口腔黏膜：完整□潰瘍□白斑□紅腫□其他：吞咽困難：無(wú)□有□√□√睡眠:□正常□難入睡易醒□早醒多夢(mèng)□使用輔助藥物：醒后疲勞感：□無(wú)有□√□√□√排尿：未發(fā)現(xiàn)異?！跄蝾l□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其它：□√排便：次數(shù)2次天（

2、1次天）；便秘□腹瀉□失禁□造瘺□其它：□√四肢活動(dòng)：自如□無(wú)力□偏癱（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□癱瘓□√自理能力：完全自理□完全不能自理□部分自理：□√皮膚狀況：完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□干燥□出血點(diǎn)□壓瘡□破損□水腫□√詳細(xì)描述：皮膚色澤正常，無(wú)發(fā)紺，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀斑，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)環(huán)形紅斑，無(wú)皮膚彈性減退。語(yǔ)言習(xí)慣：最常用語(yǔ)言語(yǔ)種漢語(yǔ)，語(yǔ)言表達(dá)：清楚□含糊□失語(yǔ)□√傷口：無(wú)□有，部位：敷料：

3、□干燥□滲血□滲液□√留置引流管：無(wú)□有，部位：類型：引流通暢：□是□否□√疼痛：□無(wú)有，部位：上腹部疼痛□間歇性持續(xù)性程度：□輕度中度□重□√□√□√度性質(zhì)：□刺痛□壓榨性痛□刀割樣痛□燒灼痛□絞痛□脹痛□酸痛其他：鈍痛□√其它癥狀和體征：（主要記錄與疾病相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果）患者6小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，今晨疼痛加重且轉(zhuǎn)移至右下腹。查體：全腹稍緊，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，反跳痛，結(jié)腸充氣征（），腰大

4、肌征（）。2015年1月20日在大理州人民醫(yī)院行彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未行治療。住院告知住院告知住院須知物品管理作息探陪訂餐介紹主管醫(yī)生介紹主管護(hù)士□其他：□√□√□√□√□√□√□√護(hù)理診斷護(hù)理診斷問(wèn)題問(wèn)題1、知識(shí)缺乏：缺乏疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)。2、疼痛：與疾病與傷口疼痛有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)：與闌尾穿孔有關(guān)。4、焦慮：與手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5、體溫升高：與炎癥有關(guān)。護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)1、基礎(chǔ)護(hù)理：觀察意識(shí)、心率、睡眠情況，幫助減輕心理狀