兒科病歷模板

1、兒科病歷書寫范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1號入院日期1991—1—69：病史記錄日期1991—1—69：4病史陳述者兒母主訴主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史患兒于1月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起發(fā)熱，385～395℃（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到

2、地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。1月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱398℃，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史個人史胎兒及圍產期情況第一胎第一產，足月順產。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重31kg，pgd評分1分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史

3、。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史發(fā)育史3個月會抬頭，4個月會笑認媽，個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約15，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第肋間

4、胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外1，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約5處。聽診：心率14／in，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P＞A。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣5，脾下緣距左鎖骨中線助緣1。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進，胃

5、區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩側睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。神經系統(tǒng)感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：Hb11gL

6、，RBC411／L，WBC119／L，N％，L3％。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC~3／HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。小結李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃（R）脈