兒科病例模板

1、兒科病歷姓名：王佳樂性別：男年齡：9月籍貫：甘肅平?jīng)鲮`臺朝那民族：漢親屬姓名：王浩祥住址：朝那鎮(zhèn)三里村崖灣社入院日期：20170601病史記錄日期：20170602病史陳述者：患兒父母一、現(xiàn)病史一）、主訴：咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。二）、現(xiàn)病史：患兒于5月21日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。5月25日起發(fā)熱，385～395℃，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖

2、漿5月23日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。5月27日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱398℃，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。三）、個人史：胎兒及圍產(chǎn)期情況：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于2016年9月3血壓944kp（／55Hg），體重8kg，身長4。，坐高45，頭圍45。胸圍44n。二）、一般狀況

3、：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5。全身表淺淋巴結不腫大。頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約0.30.2cm，平，毛發(fā)稀疏、細黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。外形正常，輕度鼻

4、翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增