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文檔簡介
1、入院病歷入院病歷姓名：李秋水性別：男年齡：3歲7個月籍貫：廣東省病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠家長姓名：暫缺與患兒關系：母子住址：湛江市遂溪縣入院日期201109194：00pm病史記錄日期201109194：00pm主訴主訴：反復低熱伴咳嗽20余天現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患兒反復低熱伴咳嗽20余天，發(fā)熱體溫多為37.5～37.9℃(腋溫)，最高達38.4℃，常于凌晨一時至七時體溫上升，伴睡眠不佳，無盜汗，近3日來體溫均低于37.6℃?？人猿?/p>
2、為單咳，有痰，不易咯出，偶伴輕度氣促，無顏面及口周潮紅、發(fā)紺?；純河?0110629因首發(fā)支氣管肺炎入院治療好轉后出院，所就診醫(yī)院不詳，所用藥物不詳。后（時間不詳）有咳嗽癥狀，遂于20110728開始服中藥治療，咳嗽癥狀消失?；純河?0余日前發(fā)熱伴咳嗽，繼續(xù)服用中藥治療未見明顯效果。9月16日來我院門診，予青父母身體健康?；純河赡赣H照管。體格檢查體格檢查一般測量：體溫37.5℃，脈搏118min，呼吸（暫缺），血壓（暫缺），體重15.0
3、kg，身長101cm頭圍51cm，胸圍55cm，腹圍49cm。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，精神稍差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，無潰瘍。淋巴結（暫缺）頭部頭顱：無畸形，前囟已閉，頭發(fā)烏黑。眼：眼瞼無浮腫，無眼瞼下垂、眼球凸出，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明。鼻：無畸形，無鼻腔分泌物，無鼻翼扇動。耳：雙外耳道無紅腫，無溢膿、溢液，外耳無畸形?？谇唬捍綗o皸裂，紅潤，粘膜無潰瘍，無特殊臭味，乳牙16個
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