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文檔簡介
1、入院記錄門診號(hào)：無醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)：無住院號(hào)：2012191科別：婦科病房：10房床號(hào)：27床第1次入院婦科科住院病歷（第1次）過敏史：無姓名：劉xx性別：女年齡：25歲籍貫：安徽省懷寧市縣職業(yè)：無婚配：已婚民族：漢族入院日期：20127910：20現(xiàn)在住址：洛陽市孟津縣麻屯鄉(xiāng)xx村郵編：471000病史采取日期：20127910：30聯(lián)系人姓名：何xx與病人關(guān)系：夫妻病史敘述者：患者本人聯(lián)系人：同上電話：13xxxx15207可靠程度：可靠
2、主訴：結(jié)婚2年，未避孕，未孕?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)周期規(guī)律，62026。2年前結(jié)婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液檢查示：不能液化。1年前，在洛陽協(xié)和醫(yī)院B超診斷多囊卵巢，輸卵管積水，給予抗炎，中藥治療2月，無效。今門診以“原發(fā)不孕”為診斷收住入院。發(fā)病來，患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)有“高血壓、心臟病、糖尿病”病史，無“結(jié)核、肝炎”等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)獻(xiàn)血及輸血史，否認(rèn)
3、藥物過敏史，預(yù)防接種隨陰道：通暢，容二指，可見少量白色分泌物；宮頸：常大，光滑；宮體：后位，常大，無壓痛；附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊，有壓痛。輔助檢查201279血常規(guī)：WBC：6.3109LHb:118gLRBC:4.031012LN%:57.2%L%:35.0%.201279B超提示：雙側(cè)卵巢聲像圖改變，考慮卵巢多囊樣改變可能盆腔積液201275子宮輸卵管造影檢查：1、子宮造影顯示良好2、雙側(cè)輸卵管通，左側(cè)傘部上舉，雙側(cè)后段炎癥表現(xiàn)
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