神經(jīng)外科病歷模板1

1、手術(shù)談話要點：1. 術(shù)中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2. 術(shù)后長期昏迷、持續(xù)性植物生存狀態(tài)、偏癱、失語、癲癇、精神癥狀等可能；3. 術(shù)后手術(shù)部位再出血或繼發(fā)腦梗死可能，并需要再次手術(shù)，甚至危及生命；4. 術(shù)后切口愈合不良，腦脊液漏，切口、顱內(nèi)感染可能；5. 術(shù)后手術(shù)區(qū)顱骨缺損可能；6. 術(shù)后肺部、尿路感染，肝腎功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7. 其他不可預料的并發(fā)癥。一般顱腦外傷開顱手術(shù)記錄 1（硬膜下

2、血腫、腦挫裂傷，去骨瓣）：（麻醉和體位）平臥位，靜脈快速誘導氣管插管，靜脈和吸入復合麻醉；頭偏向右龍膽紫標出左額顳頂開顱切口位置，常規(guī)碘伏、酒精消毒鋪巾。 （手術(shù)入境）左額顳頂切開皮膚，帽狀腱膜下分離，翻起皮瓣；剪開顳肌及筋膜，顱骨鉆孔 2 枚，電動銑刀游離骨瓣約12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周懸吊，弧形剪開硬膜，并將硬膜翻轉(zhuǎn)牽開， （探查術(shù)中所見）術(shù)中見頭皮血腫，術(shù)區(qū)未見骨折線，術(shù)中見到左額顳部腦壓高，腦搏動弱，硬膜下呈紫藍色

3、，硬膜下血腫量約 20ml，左額及顳極、頂葉廣泛腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，血腫量約50ml。 （操作步驟）手術(shù)清除硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫，用吸引器吸除壞死的腦組織，嚴密電凝止血，沖洗干凈，創(chuàng)面平鋪速即紗及明膠海綿數(shù)塊，未見活動性滲血，術(shù)畢清點腦棉無誤。嚴密縫合硬膜，顳肌減張縫合，去除骨瓣，逐層縫合骨膜以及顳肌、帽狀腱膜及頭皮并置頭皮下硅膠引流管一根。術(shù)后首次：手術(shù)簡要經(jīng)過：全麻滿意后，患者取平臥位，頭右偏，常規(guī)消毒鋪巾，左額顳常規(guī)開顱，鉆孔后釋

4、放部分硬膜下血腫，游離骨瓣剪開硬膜后清除左額顳壞死腦組織及血腫，顳肌減張縫合，去除骨瓣，逐層縫合頭皮并置頭皮下硅膠引流管一根。術(shù)中所見：術(shù)中見腦壓高，腦搏動弱，左額顳硬膜藍紫色，術(shù)中清除硬膜下血腫約20ml，壞死腦組織及腦內(nèi)血腫約 50ml。處理：1、生命體征監(jiān)測，呼吸機輔助呼吸；2、抗生素等圍手術(shù)期用藥；3、補液對癥及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后注意事項：1、密切注意意識瞳孔等生命體征變化；2、注意肢體活動情況；3、注意水電解質(zhì)平衡情況；4、注

5、意創(chuàng)口情況。一般顱腦開顱手術(shù)記錄 2（硬膜外血腫、腦挫裂傷，回復骨瓣）：(體位及手術(shù)入境) 平臥位，靜脈快速誘導氣管插管，靜脈和吸入復合麻醉；頭偏向右龍膽紫標出左顳頂馬蹄形開顱切口位置，常規(guī)碘伏、酒精消毒鋪巾。沿標示切開皮膚，帽狀腱膜下分離，游離皮瓣，剝離骨膜和顳肌，顱骨鉆 2 孔，電動銑刀取下左顳頂游離骨瓣，暴露硬膜外血腫。 （探查術(shù)中所見）術(shù)中見頭皮血腫，術(shù)區(qū)未見骨折線，硬膜外血凝塊及血腫量約 30ml，術(shù)區(qū)硬膜完整，顳部弧形剪開硬

6、膜，腦搏動可見，顳部腦挫裂傷范圍約2cm 2cm，予清除壞死腦組織及血腫。骨窗四周硬膜予懸吊及止血后未見活動性出血。（操作步驟）取下顱骨，暴露硬膜外血腫后，清除硬膜外血腫，骨窗四周硬膜懸吊。咬除顳部部分骨質(zhì)，咬平蝶骨嵴，弧形剪開硬膜。手術(shù)先清除硬膜下血腫，用吸引器吸除壞死見咖啡色液體，未見綠色膽汁樣液體。為求進一步診治，急診擬“顱腦外傷：右額顳頂硬膜外血腫，右顳骨骨折，顱底骨折”收住入院。受傷以來，患者神志如上述，未飲食，大小便未解

7、，體重無明顯變化。外傷首程中鑒別診斷：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學資料，診斷明確。72h 中病情變化：1、 院內(nèi)感染，藥物不良反應；2、 顱內(nèi)出血增多，遲發(fā)出血，繼發(fā)腦梗死，癲癇等可能，甚至腦疝危及生命。3、 靜脈血栓形成，肝腎等多器官功能衰竭可能，肺栓塞、心源性猝死可能。一般顱腦外傷查體：BP: mmHg; T: ; R: 次分; HR: 次分。神志清楚，回答切題，記

8、憶力及定向力正常，GCS 評分：15 分，右額顳約 5cm ×5cm 頭皮血腫。右耳聽力粗側(cè)減退，左側(cè)正常。右側(cè)瞳孔直徑 3mm，對光反射靈敏；左側(cè)瞳孔直徑 3mm，對光反射靈敏。額紋無變淺，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌居中，味覺檢查無異常。頸稍抵抗，頜胸間距 4 指。心音清晰，雙肺呼吸音情。腹平坦，觸之軟。四肢肌張力正常，腱反射不亢，肌力 5 級，雙側(cè)巴氏征陰性。膠質(zhì)瘤病歷：主訴：頭痛一月，言語不清半月余。現(xiàn)病史：患者

9、一月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以右顳頂為主，陣發(fā)性脹痛，不劇烈，不隨頭位改變而改變，當時未加注意未往任何地方診治，半月前出現(xiàn)言語不清，反應遲鈍，記憶力下降，期間無惡心嘔吐，無頭暈，無視物模糊，無神志不清，無大小便失禁，無四肢發(fā)作性抽搐及活動障礙，無肢體麻木，無發(fā)熱。來我院查頭顱 MRI 示：“左額頂占位” 。為求進一步診治，擬“左額頂占位：膠質(zhì)瘤？”收住入院。發(fā)病來，神志清，精神軟，食欲佳，睡眠安，大小便正常。診斷與鑒別診斷：首先考慮：1

10、、膠質(zhì)瘤：低密度多見，不均勻強化，水腫明顯。2、腦膜瘤：CT 等高密度影，均勻明顯強化，MRI 可見腦膜尾征，瘤周少許水腫影。3、轉(zhuǎn)移瘤：顱外多有其他病灶，多位于灰白質(zhì)交界，邊界不清，灶周水腫明顯 4、顱內(nèi)其他腫瘤：有待 MRI 增強協(xié)助診斷。手術(shù)記錄：（體位以及手術(shù)入境）平臥位，靜脈快速誘導氣管插管，靜脈和吸入復合麻醉；頭偏向右，龍膽紫標出左額顳過中線弧形開顱切口位置，常規(guī)碘伏、酒精消毒鋪巾。沿標示切開皮膚，帽狀腱膜下分離，游離皮瓣，

11、皮肌瓣翻向耳側(cè)，左額骨顱骨鉆 2孔，電動銑刀游離骨瓣約 7 6cm，骨窗內(nèi)至中線，后方至冠狀縫，骨窗緣與硬膜間填塞明膠海綿并懸吊硬膜。 “×”形剪開硬膜。 （探查）腫瘤位于左額，與腦組織無明顯邊界。腫瘤約 4×3.5×3.5cm，呈灰白色，質(zhì)韌。血供豐富。 （操作步驟）沿腫瘤與腦組織間膠質(zhì)增生帶分離腫瘤，逐步分離腫瘤的前方、側(cè)方和后方，而后分離腫瘤的下極，最后連同腫瘤和內(nèi)側(cè)少量的腦組織整塊切除，鏡下切除滿