高血壓腦梗病例模板

1、入院記錄入院記錄姓名：姓名：田延良出生地：出生地：汶上縣性別：性別：男職業(yè)：業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：年齡：62歲入院日期：入院日期：2015081908:00民族：民族：漢記錄日期：記錄日期：2015081915:00婚姻：婚姻：未婚病史陳述者：病史陳述者：本人主訴：訴：頭痛頭暈10年，頭痛頭暈加重伴右肢體不靈活4天余?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所測(cè)量血壓200100mmHg未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激

2、動(dòng)出現(xiàn)吐語(yǔ)不清，無(wú)口眼歪斜，無(wú)流涎，無(wú)惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，就診于汶上縣人民醫(yī)院，診斷為“腦梗塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”，“酒石酸美托洛爾片”藥物。今天因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈活，遂來(lái)我院就診，門診測(cè)量血壓：150100mmHg門診以“腦梗塞、高血壓、冠心??？”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：既往史：高血壓病史10年，腦梗塞病史3年，無(wú)藥物過(guò)

3、敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒傳染病史。預(yù)防接種按當(dāng)?shù)?。無(wú)傳染病接觸史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。個(gè)人史：個(gè)人史：出生于原籍，久居此地，吸煙10支天30年，喝酒200ml天30年，現(xiàn)已戒酒戒煙4年，無(wú)其他不良嗜好，無(wú)冶游史?；橛罚夯橛罚何椿?，收養(yǎng)一女。家族史：家族史：父母已故，家族中無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)遺傳病病史。體格檢查T36.70CP102次分R22次分BP150100mmHg老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，平臥位

4、，檢查合作。皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)皮疹、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，毛發(fā)生長(zhǎng)與分布正常。全身表淺首次病程記錄首次病程記錄2015081910:30病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：1.老年男性，62歲，頭暈頭脹10年，加重伴右肢體不靈活4天余。2.患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所測(cè)量血壓200100mmHg未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)吐語(yǔ)不清，無(wú)口眼歪斜，無(wú)流涎，無(wú)惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，就診于汶上縣人民醫(yī)

5、院，診斷為“腦梗塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，吐語(yǔ)不清癥狀較前減輕，回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”、“酒石酸美托洛爾片”藥物。今天因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈活，遂來(lái)我院就診，門診測(cè)量血壓：150100mmHg門診以“腦梗塞、高血壓、冠心??？”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。3.體格檢查：T36.70CP102次分R22次分BP150100mmHg，神志清楚，平臥位，檢查合作。皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)皮疹、

6、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，毛發(fā)生長(zhǎng)與分布正常。全身表淺淋巴結(jié)無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱無(wú)增減，兩側(cè)語(yǔ)音振顫無(wú)增減，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中內(nèi)側(cè)約0.5cm處，心尖部無(wú)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，心界無(wú)擴(kuò)大，心音低頓，心率102次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。初步診斷：初步診斷：1.腦梗塞2.高血壓3.冠心病診斷依據(jù)：：診斷依據(jù)：：1.