高血壓經(jīng)典病例分析

1、高血壓病例思考,3,2,6,5,4,6個(gè)高血壓病例引發(fā)的思考。。。。。。。,2,患者，男性，58歲。既往有高血壓病史7年，最高血壓155/95mmHg，曾先后服過(guò)洛汀新、降壓0號(hào)等藥物治療，血壓一直控制不佳。2個(gè)月前，每天加用氨氯地平5 mg治療，血壓有波動(dòng)，同時(shí)伴有顏面潮紅和雙下肢水腫而停用，故來(lái)診。既往吸煙史10年。血壓：150/95 mmHg，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心率76次/分，肝、脾未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫,病

2、例,1,生化：血脂：LDL-C：3.26 mmol/L，TG：1.62 mmol/L。血糖：5.0 mmol/L 。余血生化指標(biāo)正常。尿常規(guī)正常。,輔助檢查,該患者血壓分級(jí)？,,2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南,,血壓水平的定義和分級(jí),2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南,該患者危險(xiǎn)分層？,,診斷,高血壓病1級(jí)(中危),普通高血壓患者：<140/90 mmHg,如能耐受，水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mm

3、Hg以下,2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》,看看指南怎么說(shuō)？,,低鹽低脂飲食 戒煙限酒 監(jiān)測(cè)血壓 藥物 控制血壓,治 療,,硝苯地平控釋片 30 mg qd比索洛爾 5 mg qd,3,2,6,5,4,患者66歲，男性，因頭暈2月來(lái)就診。患者于2月前出現(xiàn)頭暈,清晨明顯,伴頭脹,無(wú)頭痛,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)視物旋轉(zhuǎn),無(wú)肢體及言語(yǔ)不利。在某醫(yī)院就診測(cè)血壓為170/75 mmHg。給予氫氯噻嗪12.5 mg，qd。血

4、壓在160/70 mmHg左右。既往否認(rèn)高血壓、冠心病及腦血管病史。有高鹽飲食習(xí)慣,吸煙史10年,飲酒史10年。查體:血壓;160/80mmhg,心肺(-)。,實(shí)驗(yàn)室檢查:尿蛋白(+); 心電圖:T波改變 ; LDL-C 3.20mol/L;頭顱CT(-),輔助檢查:,診斷,高血壓病2級(jí)(高危、腎損害),單純收縮期高血壓,如對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；,2009年基層版

5、《中國(guó)高血壓防治指南》,看看指南怎么說(shuō)？,單純收縮期高血壓首選利尿劑或鈣拮抗劑,,進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，降壓達(dá)標(biāo)一直是抗高血壓治療的不變主題。既往循證研究顯示，強(qiáng)化降壓治療策略能夠帶來(lái)更多心腦血管獲益。從INSIGHT、UKPDS、ADVANCE到ACCORD，這10年循證證據(jù)的不斷積累則使降壓策略出現(xiàn)了從強(qiáng)化治療到優(yōu)化治療的躍進(jìn)。長(zhǎng)效鈣拮抗劑（CCB）在降壓治療中擔(dān)任著不可或缺的角色，在降壓療效、安全性和改善長(zhǎng)期預(yù)后等方面都獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，成

6、為現(xiàn)代降壓策略中基本的降壓藥物之一，在糖尿病高血壓患者的治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。,我國(guó)是全球卒中第一大國(guó),Stroke. 2006;37:63-68,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,每年有165萬(wàn)人死于腦卒中,我

7、國(guó)每年增加腦卒中患者200萬(wàn)人,INSIGHT 試驗(yàn) 拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓,J Hypertens 2002;20:1461–4.,硝苯地平控釋片（拜新同）顯著減少心、腦血管疾病發(fā)生和死亡,Elliott & Meredith, ESC 2009,治 療,硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，qd 貝那普利10 mg，qd,,3,2,6,5,4,患者女性，57歲，因頭暈2月來(lái)就診?；颊哂?月出

8、現(xiàn)頭暈,伴頭脹,伴心慌,乏力。既往有糖尿病病史5年，平時(shí)口服二甲雙胍等藥物，血糖控制尚可。 查體:血壓:170/105mmHg,心肺(-)。,尿常規(guī): 葡萄糖(+) 。 生化全項(xiàng):TG2.68mmol/L LDL-C 4.01mmol/L； 葡萄糖8.0mmol/L,輔助檢查,診斷,高血壓2級(jí)（高危組）糖尿病2型,看看指南怎么說(shuō)？,2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》,糖尿病患者需要嚴(yán)格控制血壓 糖

9、尿病患者常需要聯(lián)合治療。,BP<130/80 mmHg,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓<130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要平穩(wěn)控制血糖。,Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–61,糖尿病患者常需要聯(lián)用多種降壓藥物血壓才能達(dá)標(biāo),除了血壓達(dá)標(biāo)以外，糖尿病患者選擇降壓藥物，應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注：,2.不加重胰島素抵抗,Bell DS. Am J

10、 Med Sci. 1991;301:195–200.Bell DS. Am J Cardiol. 2004;93:49B-52B. Feldman R et al. Can J Public Heath. 1998;89:I-16–I-18. Dhanuka PK et al. In: Frishman WH et al, eds. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. New York,

11、NY: McGraw-Hill; 2003:27–33.,,,1.藥物對(duì)血脂/血糖沒(méi)有不良影響,拜新同對(duì)血脂/血糖沒(méi)有不良影響,血清水平mg/dl）,總膽固醇（n=536）,甘油三酯（n=507）,低密度脂蛋白（n=442）,葡萄糖（n=495）,,,,,,,,,Krakoff LR, Bravo EL, Tuck ML, et al. Am J Hypertens. 1990;3:318S–325S.,,血脂,血糖,,治 療,

12、,,纈沙坦 80mg +硝苯地平控釋片(拜新同)30mg每日一次,ARB+CCB聯(lián)用,3,2,6,5,4,,4,患者男性，53歲。因“活動(dòng)后胸痛6月”就診。 患者半年來(lái)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感，持續(xù)約5分鐘，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后緩解。在某醫(yī)院查運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性。兩年前體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓、高血脂”。吸煙20多年。血壓：155/90 mmHg, 心肺（-），雙下肢不腫。,輔助檢查,心電圖： 竇性心律，HR:61/min;I，

13、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超示：左室舒張功能減退，下壁間隔節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱。生化檢查：ALT 72.1 U/L; AST 41.7 U/L; TC4.7mmol/L; TG 4.81 mmol/l; HDL-C 0.73 mmol/L; LDL-C 2.43 mmol/L; FBG5.34mmol/L; UA 753 umol/L。,診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 勞累

14、性心絞痛（穩(wěn)定型） 高血壓病1級(jí)（高危組）,看看指南怎么說(shuō)？,2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》,穩(wěn)定性心絞痛首選長(zhǎng)效CCB、 β受體阻滯劑及長(zhǎng)效ACEI,與基線相比，* P=0.001，** P=0.0001,拜新同能夠減少心絞痛和心肌缺血,J Am Coll Cardiol. 1992;19:1380-9.,,拜新同——每周心絞痛發(fā)作次數(shù)減少60% 拜新同——每周硝酸甘油片消耗量減少75% 拜新同——平均心肌缺血持續(xù)時(shí)

15、間縮短30%,J Hypertens. 2005;23:641-8.,*,P<0.05,拜新同顯著減少其他心、腦血管疾病發(fā)生,ACTION試驗(yàn),CCB中，只有拜新同能夠減少冠心病患者新發(fā)心衰和卒中,拜新同 30 mg qd 倍他樂(lè)克 25mg bid 拜阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀 10mgqd 消心痛10mg tid,治療：,3,2,6,5,4,,5,患者男性，60歲，因口角歪斜

16、，右側(cè)上肢無(wú)力1個(gè)月，頭暈1周來(lái)就診。患者在1個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)口角歪斜、右側(cè)上肢無(wú)力。去醫(yī)院就診，頭CT顯示腔隙性腦梗塞，治療后好轉(zhuǎn)。1周前覺(jué)頭暈來(lái)就診。既往有高血壓10年，飲酒史20年。查體:血壓：155/95 mmHg，右側(cè)鼻唇溝變淺，右上肢肌力IV。右側(cè)babinski征（+）,輔助檢查,頭部CT：左側(cè)放射冠和半卵圓中心見(jiàn)多個(gè)小 的低密度灶。,診斷,高血壓病1級(jí)（高危組）腦梗死,看看指南怎么說(shuō)？,2009年基

17、層版《中國(guó)高血壓防治指南》,,CCB有利于減少腦卒中再發(fā),腦血管病常用鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI/ARB;鈣拮抗劑有利于減少卒中再發(fā)事件,,看看指南怎么說(shuō)？,2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》,血壓不穩(wěn)與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān) 24小時(shí)平穩(wěn)降壓----腦卒中患者降壓治療的關(guān)鍵,為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)。積極推薦使用一天給藥一次而藥效持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。,Meredith & Ell

18、iott Journal of Hypertension 2004:1641-8,24小時(shí)藥物濃度：硝苯地平控釋片(拜新同)最平穩(wěn),1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).3.Chinese Journal of

19、Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,平滑指數(shù)是評(píng)價(jià)降壓是否平穩(wěn)的重要指標(biāo),拜新同具有最高的平滑指數(shù)，優(yōu)于其它常用藥物,拜新同降壓平穩(wěn)性好,平滑指數(shù)的對(duì)比,治 療,拜新同 30mg Qd,,3,2,6,5,4,6個(gè)高血壓病例引發(fā)的思考。。。。。。。,6,女，65歲，高血壓病史10年，血壓最高達(dá)158/9

20、5 mmHg。糖尿病史5年，規(guī)律口服降糖藥，血糖控制滿意。當(dāng)前病情穩(wěn)定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等藥物治療后，血壓150/95 mmHg ，尿蛋白無(wú)明顯降低。,輔助檢查,血生化 TG2.90 mmol/L，LDL-C 3.05 mmol/L， HDL-C 0.95 mmol/L，F(xiàn)BG5.8mmol/L ，尿檢 微量白蛋白150 ug/min，,診斷,高血壓病1級(jí)(高危組)糖尿病腎病,看看指南怎么說(shuō)？,2009年

21、基層版《中國(guó)高血壓防治指南》,慢性腎臟疾病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80 mmHg以下，尿白蛋白>1gld 時(shí)血壓應(yīng)控制在125/75 mmHg 以下，首選ACEI、ARB，有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者須合用袢利尿劑。但要注意監(jiān)測(cè)腎功能，如用ACEI/ARB 后，血肌酐較基礎(chǔ)升高30%，可考慮停藥。血壓不達(dá)標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長(zhǎng)效鈣拮抗劑。,貝那普利10 mg+硝苯地平控釋片(拜新同) 30mg,治 療,,ACEI+CCB,,總結(jié)1,

22、降壓治療的兩大目的是：降低血壓和減少心腦血管疾 病和死亡發(fā)生 鈣通道阻滯劑(CCB)是我國(guó)醫(yī)生最多處方的降壓藥物,鈣拮抗劑(CCB)的優(yōu)勢(shì),總結(jié) 2,,,總結(jié) 3,高血壓 單純收縮期高血壓 高血壓合并糖尿病 高血壓合并 高血壓合并腦卒中 高血壓合并腎病,長(zhǎng)效CCB(拜新同)適用于多數(shù)類型的高血壓,謝謝大家！,3,2,6,5,4,3,2,6,5,4,6個(gè)高血壓病例引發(fā)的思考。。。。。。。,,- 拜新同降壓能力卓越，使患

23、者降壓達(dá)標(biāo) - 拜新同高科技控釋技術(shù)，保證一天24小時(shí)能平穩(wěn)降壓 - 拜新同安全性高，副作用少 - 拜新同顯著減少心、腦血管疾病發(fā)生和死亡 - CCB中只有拜新同能減少冠心病患者腦卒中、新發(fā)心衰發(fā)生 - 拜新同適用于大多數(shù)類型的高血壓,總結(jié) 2,拜新同具有下述優(yōu)勢(shì),請(qǐng)勿咬、嚼、掰斷藥片。其活性成分吸收后，空藥片完整地經(jīng)腸道排出,拜新同簡(jiǎn)單處方資料,吸收硝苯地平控釋片給藥后血漿藥物濃