1例高血壓的病例討論

1、抗高血壓藥物的分類(lèi)、作用機(jī)制1例高血壓的病例討論,,,高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險(xiǎn)因素, 是全球人類(lèi)最常見(jiàn)的慢性病。 我國(guó)居民高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng), 估計(jì)現(xiàn)患高血壓2 億人。每10 個(gè)成人中就有2 人是高血壓。心腦血管病死亡居我國(guó)居民死亡原因首位, 已成為威脅我國(guó)居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān), 控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。高血壓是可以控制的,

2、 大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期治療，終生服藥。 降壓治療的好處已得到公眾的認(rèn)可, 降低高血壓患者的血壓水平, 可明顯減少腦卒中及心臟病等各種高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。,國(guó)內(nèi)高血壓病的狀況,降壓藥物種類(lèi)繁多不同類(lèi)別的降壓藥除降低血壓外，還有不同的其他作用。根據(jù)作用部位和作用原理當(dāng)前主要的降壓藥物可以分為以下5 類(lèi)： 1.利尿藥 2.β受體阻滯劑 3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 4.

3、血管緊張素II 受體阻滯劑（ARB） 5.鈣拮抗劑,抗高血壓病的藥物分類(lèi)及其作用機(jī)制,利尿藥 作用機(jī)制： 所有利尿藥的降血壓效果均始于排鈉利尿的增加從而使血漿容量、細(xì)胞間液容量下降，靜脈回心血量和心排出量降低。長(zhǎng)期給藥后心輸出量逐漸恢復(fù)至給藥前水平而降壓作用仍能維持，此時(shí)細(xì)胞外液容量仍有一定程度的減少。 利尿藥長(zhǎng)期使用可降低血管阻力，但該作用并

4、非直接作用，其最可能的機(jī)制是持續(xù)地降低體內(nèi)Na+濃度及降低細(xì)胞外液容量。平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，從而使血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性減弱。,抗高血壓病的藥物分類(lèi)及其作用機(jī)制,β受體阻滯劑 作用機(jī)制： β受體阻滯藥是廣泛用于治療高血壓的一線(xiàn)藥物, 主要通過(guò)阻滯心肌內(nèi)的β1 受體，降低心肌收縮功能，減緩心率，使得心輸出量明顯減少。脂溶性β受體阻滯藥(普萘洛爾、

5、美托洛爾、拉貝洛爾等)在肝臟中代謝、降解, 并能穿透血-腦脊液屏障, 此類(lèi)藥物被認(rèn)為可有效降低猝死發(fā)生率。水溶性β受體阻滯藥以原形藥在腎臟中消除, 血漿濃度更穩(wěn)定。臨床治療高血壓常用β1受體阻滯藥, 如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯藥卡維地洛。,抗高血壓病的藥物分類(lèi)及其作用機(jī)制,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制： 該藥能抑制ACE活性，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的

6、生成減少以及緩激肽的降解減少，擴(kuò)張血管，降低血壓。除此之外，該藥對(duì)高血壓患者的并發(fā)癥亦具有良好的效果，還可作為伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死的高血壓患者的首選藥物。因阻斷醛固酮，可以增強(qiáng)利尿藥的作用。,抗高血壓病的藥物分類(lèi)及其作用機(jī)制,血管緊張素II 受體阻滯劑（ARB）作用機(jī)制： AT1 受體阻斷劑是在受體水平阻斷所有AngⅡ的作用，所以能夠比ACE 抑制劑更為完全地抑制AngⅡ的

7、不利效應(yīng)(如血管收縮、醛固酮釋放增加、血管增生等)。在用AT1 受體阻斷劑治療高血壓時(shí)可導(dǎo)致血漿AngⅡ水平升高，后者可激動(dòng)AT2 受體，從而可能產(chǎn)生一些有利的效應(yīng)。例如，激動(dòng)AT2 受體能拮抗血管增生，同時(shí)還可通過(guò)釋放一氧化氮(NO)引起血管擴(kuò)張。最近的大規(guī)模臨床研究證明，AT1 受體阻斷劑對(duì)高血壓患者的心臟、血管和腎臟有直接的保護(hù)作用，而且這種保護(hù)作用不依賴(lài)于藥物的降壓效應(yīng)。,抗高血壓病的藥物分類(lèi)及其作用機(jī)制,鈣拮抗劑作用機(jī)制：

8、 血管平滑肌細(xì)胞的收縮有賴(lài)于細(xì)胞內(nèi)游離鈣，若抑制了鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，則可使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度下降。鈣拮抗藥通過(guò)減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，進(jìn)而降低血壓。鈣拮抗藥品種類(lèi)繁雜、結(jié)構(gòu)各異。從化學(xué)結(jié)構(gòu)上可將其分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。前者對(duì)血管平滑肌具有選擇性，較少影響心臟，后者對(duì)心臟和血管均有作用，故在選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。,抗高血壓病的藥物分類(lèi)及其作用機(jī)制,抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥,推薦以下前4 種組

9、合方案,必要時(shí)或慎用后2 種組合方案:（1） 鈣拮抗劑和ACEI或ARB; （2）ACEI或ARB 和小劑量利尿劑（3）鈣拮抗劑( 二氫吡啶類(lèi)) 和小劑量BB（4）鈣拮抗劑和小劑量 利尿劑（5）小劑量利尿劑和小劑量BB（6）α受體阻滯 劑和BB( 心功能不全者慎用α受體阻滯劑),ARB: 血管緊張素受體拮抗劑; BB: B 受體阻滯劑; ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。圖中實(shí)線(xiàn)示有臨床試驗(yàn)證據(jù), 推

10、薦使用; 虛線(xiàn)示臨床試驗(yàn)證據(jù)不足或必要時(shí)應(yīng)慎用的組合。,高血壓是一種終身疾病，需要堅(jiān)持藥物治療，將血壓控制在正常范圍內(nèi)。在該病的治療中，選擇適合的藥物是有效控制患者血壓、降低并發(fā)癥出現(xiàn)概率的首選方式?？垢哐獕焊黝?lèi)相關(guān)藥物的不良反應(yīng)如下： (1) 利尿劑、β- 受體阻滯劑：易引起糖、脂類(lèi)代謝疾病 (2) α- 受體阻滯劑：易導(dǎo)致體位性高血壓 (3) ACEI：干咳、皮疹和神經(jīng)性血管水腫 (4) 利尿劑：引發(fā)

11、體內(nèi)K+ 流失，增加痛風(fēng)危險(xiǎn) (5) ARB ：味覺(jué)缺失、腎衰等。,抗高血壓藥物的不良反應(yīng),病例介紹,,患者：洪XX 性別：女 年齡：78歲 住院號(hào)：396190 住院時(shí)間：2013.07.12 出院時(shí)間2013.07.25 入院主訴：反復(fù)頭暈7年余，再發(fā)伴左上肢無(wú)力4

12、 天。,病例介紹,,現(xiàn)病史： 患者入院前7年余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“高血壓病”，此后患者長(zhǎng)期予藥物治療，但未規(guī)則隨訪(fǎng)及監(jiān)測(cè)血壓，時(shí)有頭暈不適，程度輕重不一。入院前4天無(wú)明顯誘因再感頭暈不適，并伴有左上肢無(wú)力。入院前3年診斷“冠心病”，平時(shí)不規(guī)律服藥，運(yùn)動(dòng)后感胸悶、氣促。,病例介紹,,既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊 無(wú)煙、酒嗜好，未發(fā)現(xiàn)食物

13、、藥物過(guò)敏史,病例介紹,,入院查體： BP140/86mmHg，神清，肺（－），心界不大，心律齊，HR：88/分。腹（－）。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力（－）。,病例介紹,,入院診斷： 1、3級(jí)高血壓（極高危） 2、腔隙性腦梗死？ 3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能Ⅱ級(jí),病例介紹,,治療經(jīng)過(guò)：7.12患者入院后予長(zhǎng)春西汀改善循環(huán)，腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌，曲美他嗪改善

14、心肌細(xì)胞代謝，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，氨氯地平、美托洛爾降壓、控制心室率，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，脈血康活血通絡(luò)等治療。7.16患者血壓167/104mm/Hg，據(jù)心臟彩超結(jié)果診斷：高血壓心臟病、左心室肥厚、左房擴(kuò)大，予加用貝那普利加強(qiáng)降壓治療。7.18患者心電圖示心室率偏慢、心率失常，予減量美托洛爾緩釋片治療。7.21患者血壓170/98mm/Hg，予加量氨氯地平控制血壓。7.25患者血壓163/87mm/Hg，改氨

15、氯地平為硝苯地平控釋片治療。,病例介紹,,主要輔助檢查： 7.12 血生化：膽固醇5.10mmol/L，低密度脂蛋白1.65mmol/L，肌酸激酶223。7.16心臟彩超：主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈升部增寬，主動(dòng)脈瓣退變，主動(dòng)脈瓣反流+，左房增大，室間隔及左室后壁增厚，二尖瓣后瓣瓣環(huán)鈣化，左室舒張功能減退。7.16彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈+雙側(cè)椎動(dòng)脈+雙鎖骨下動(dòng)脈：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（多發(fā)），右側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄（中段：小于50%），右側(cè)頸動(dòng)

16、脈球部狹窄（小于50%）。,病例介紹,,主要輔助檢查： 7.18 頭顱MRI：右側(cè)額頂葉多發(fā)急性腔隙性腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，雙側(cè)額葉軟化灶，輕度腦白質(zhì)變性，老年性腦改變。 7.18 動(dòng)態(tài)血壓：24小時(shí)血壓平均值149/80mmHg，白晝血壓平均值149/80mmHg，夜間血壓平均值151/80mmHg，血壓晝夜節(jié)律減7.18 動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，平均心率50bpm，最慢心率是39bpm，最快心率是70bpm，

17、房性早搏有398個(gè)，室上性早搏有208個(gè)，ST段總計(jì)47分鐘，最大的絕對(duì)ST變化是-1.3，伴T(mén)：II、III、avF、V4-6低平或倒置。,病例介紹,,用藥情況 長(zhǎng)春西汀30mg+NS250ml ivgtt qd 7.12——7.25 腦蛋白水解物180mg+NS ivgtt qd 7.12——7.25 磷酸肌酸鈉1g+NS100ml ivgtt bid 7.12——7.

18、25 阿司匹林腸溶片 0.1 qd 7.12——7.25 阿托伐他汀鈣 20mg qd 7.12——7.25 甲鈷胺片 500ug tid 7.12——7.25 曲美他嗪片 20mg tid 7.12

19、——7.25 脈血康膠囊 1g tid 7.12——7.25,病例介紹,,用藥情況 氨氯地平片 5mg qd 7.12——7.21 10mg qd 7.21——7.25 美托洛爾緩釋片 47.5mg

20、 qd 7.12——7.19 23.75mg qd 7.19——7.25 貝那普利片 10mg qd 7.16——7.25 吲達(dá)帕胺緩釋片 1.5mg qd 7.19——7.25 硝苯地平控釋片 30mg bid

21、 7.25——7.25,病例介紹,,出院診斷：1、3級(jí)高血壓（極高危）高血壓性心臟病 左心室肥厚 左 房擴(kuò)大2、腦梗塞3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?、傩穆适С＃号及l(fā)房性期前收縮伴短陣房性心動(dòng)過(guò)速 偶發(fā)室性期前收縮②心功能Ⅱ級(jí) 老年性瓣膜退變：二尖瓣后瓣瓣環(huán)鈣化4、脂肪肝5、頸動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄,病例介紹,,,討論,對(duì)原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，還應(yīng)注意那些？,討論,高血壓患者如何進(jìn)行個(gè)體

22、化用藥的選擇？,討論,對(duì)該患者的降壓治療方案有何更好的建議？,討論,如何判斷原發(fā)性高血壓是否嚴(yán)重？,1、對(duì)原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，還應(yīng)注意那些？（1）學(xué)會(huì)自己監(jiān)測(cè)血壓（2）堅(jiān)持良好的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡,,高血壓患者如何進(jìn)行個(gè)體化用藥的選擇？,心力衰竭- ACEI、利尿劑、ß-阻滯劑 、CCB ? 老年收縮期高血壓 - 利尿劑，CCB (長(zhǎng)效雙氫吡啶類(lèi)） 糖尿病，

23、蛋白尿 - ACEI、CCB、α阻滯劑 輕中度腎功能不全 - ACEI (非腎血管性） 心肌梗死- ß-阻滯劑 （無(wú)ISA），ACEI 穩(wěn)定型心絞痛 - ß-阻滯劑，CCB 脂質(zhì)代謝紊亂 -α阻滯劑、ACEI、CCB 妊娠-甲基多巴， α阻滯劑 前列腺肥大-α阻滯劑,常用降壓藥的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥 CCB

24、 ACEI ARB D β-BK左室肥厚 ＋ ＋ ＋ ± ﹣腎功能不全 ± ＋ ＋ ＋* ﹣頸動(dòng)脈增厚 ＋ &#

25、177; ± ﹣ ﹣心絞痛 ＋ ﹣ ﹣ ﹣ ＋心肌梗死后 ﹣＃ ＋ ﹣ ＋** ＋心力衰竭 ﹣ ＋

26、 ＋ ＋ ＋慢性腦血管病 ＋ ＋ ＋ ＋ ±糖尿病 ± ＋ ＋ ± ﹣房顫預(yù)防 ﹣ ﹣

27、 ＋ ﹣ ＋蛋白尿/微蛋白尿 ﹣ ＋ ＋ ﹣ ﹣老年人 ＋ ＋ ＋ ＋ ﹣血脂異常 ± ＋

28、 ＋ - -CCB：二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；D:噻嗪類(lèi)利尿劑；βBK：β受體阻滯劑；+：適用； —：缺乏證據(jù)或不適用； ±：可能適用； *：袢利尿劑； **：螺內(nèi)酯＃：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓。,如何判斷原發(fā)性高血壓是否嚴(yán)重？,用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙