社區(qū)高血壓病例管理

1、社區(qū)高血壓病例管理技術(shù),社區(qū)慢性病病例管理的出發(fā)點(diǎn),1、強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和專科醫(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同。2、不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓和糖尿病專科醫(yī)生為目的。3、對(duì)社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。對(duì)已有危險(xiǎn)因素的居民，通過(guò)進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為。4、對(duì)社區(qū)現(xiàn)患病人，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。,家庭醫(yī)生在日?？床r(shí)，其

2、接診程序至少包括四個(gè)環(huán)節(jié)： 一、是確認(rèn)并適當(dāng)處理現(xiàn)患問(wèn)題； 二、是對(duì)慢性問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范化管理； 三、是根據(jù)時(shí)機(jī)提供適宜的預(yù)防性照顧； 四、是改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。,,血壓及高血壓,血壓的形成血容量血管張力心輸出量,高血壓的形成血容量過(guò)多血管張力增加心輸出量上升,,,,,,高血壓處理原則,,,療效,不良反應(yīng)并發(fā)癥,高血壓的危險(xiǎn),心血管損害腦血管損害腎臟損害其他,社區(qū)高血壓病例管理初診流程

3、圖,社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖,高血壓病例的篩查與管理,普通人群的篩查年齡大于35歲的居民有條件的任何成人確診高血壓病例的管理按規(guī)定隨訪,危險(xiǎn)情況評(píng)估,意識(shí)狀況提示危險(xiǎn)的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動(dòng)障礙提示危險(xiǎn)的體征強(qiáng)迫體位心肺體征肢體水腫,血壓評(píng)估,收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg 且舒張

4、壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。,基本信息收集,對(duì)初診居民要詢問(wèn)是否曾在其它醫(yī)院確診過(guò)高血壓詢問(wèn)居民基本信息病歷號(hào)，姓名，就診日期等詢問(wèn)居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,對(duì)居民進(jìn)行全面的檢查,詢問(wèn)患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、

5、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查 說(shuō)明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。 對(duì)于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分類,依據(jù)：參考“中國(guó)高血壓診斷治療指南”根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差,血壓控制滿意,收縮

6、壓<140mmHg 且 舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物不良反應(yīng)血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,血壓控制不滿意,180mmHg≥收縮壓≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有

7、藥物不良反應(yīng)血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,處理總則,未患高血壓居民定期測(cè)量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時(shí)協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊(cè)進(jìn)行分類管理,處理（1）——此次血壓控制滿意,從未被確診為高血壓年齡<50歲， 每年至少要監(jiān)測(cè)一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測(cè)一次血壓既往被確診為高血壓，則繼續(xù)原方案治療，滿1月時(shí)隨訪；調(diào)整用藥，2周時(shí)隨訪1次向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周

8、內(nèi)隨訪,處理（2）——此次血壓控制差,既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物不良反應(yīng)觀察并發(fā)癥,處理（3）——其他,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費(fèi)少且危險(xiǎn)性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險(xiǎn)因素下次隨訪的時(shí)間。管理您的醫(yī)生是我。有針對(duì)性的健康教育提出改進(jìn)意見共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo),處理（4）——警示,

9、告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行,建立健康檔案，填寫記錄表,個(gè)人一般情況表建立居民個(gè)人健康檔案（若已建，可跳過(guò)此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對(duì)患者進(jìn)行較全面體檢。每年進(jìn)行一次隨訪表每次隨訪時(shí)均應(yīng)填寫,社區(qū)高血壓病例管理高血壓的藥物治療,原則（1）,懷疑和確定高血壓首先要提供非藥物治療建議強(qiáng)調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒

10、改善睡眠同時(shí)輔以相應(yīng)藥物治療,原則（2）,遵循上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑的原則“規(guī)范”建議優(yōu)先的原則及時(shí)轉(zhuǎn)診的原則遵循“理論”依據(jù)的原則爭(zhēng)取患者配合的原則引起高血壓病的危險(xiǎn)因素自身病變的程度及個(gè)體化治療的意義所用降壓藥物的名稱、用法、作用和不良反應(yīng)堅(jiān)持服藥的意義,抗高血壓機(jī)理及不良反應(yīng),,,,,,,心臟射血,容量,血管狹窄,β受體阻滯劑,利尿劑,鈣拮抗劑、ACEI,心動(dòng)過(guò)緩,離子紊亂,低血壓心臟阻滯咳嗽,收縮壓140-159

11、mmHg或舒張壓90-99 mmHg無(wú)并發(fā)癥的中青年高血壓患者,首選藥物：利尿劑雙氫克尿塞（氫氯噻嗪）12.5～50毫克/日 分1～2次服壽比山（吲噠帕胺）2.5～5毫克 每日一次（晨起服）次選藥物：β受體阻滯劑倍他樂克 25～100毫克/日 一次或分兩次口服 比索洛爾2.5～5毫克 每日一次再次：復(fù)合制劑降壓片 1～2片 每日1～3次 降壓零號(hào) 5～10毫克 每日1次,收縮壓140-159 mmH

12、g或舒張壓90-99 mmHg無(wú)并發(fā)癥的老年高血壓患者,首選藥物：利尿劑次選藥物：鈣離子拮抗劑 心痛定 尼群地平再次：ACEI類 卡托普利,收縮壓160~179 mmHg或舒張壓100~109 mmHg,聯(lián)合用藥利尿劑：雙氫克尿塞 β受體阻滯劑：倍他樂克 或 氨酰心安 （二者選其一）鈣拮抗劑：心痛定ACEI：卡托普利,收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg,判斷是否出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病

13、急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的上級(jí)醫(yī)院,社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓特殊人群的治療,一、老年高血壓,平緩降壓，提倡給予長(zhǎng)效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應(yīng)控制血壓在130/85mmHg,長(zhǎng)效制劑的用法,第一天5mg--------------------2.5mg第二天2.5+5=7.5mg

14、-------3.75mg第三天3.75+5=8.75mg---4.375……第n天5+5=10mg------------5mg,二、高血壓合并糖尿病,早期、嚴(yán)格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時(shí)，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原則：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI

15、對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原則早期進(jìn)行非藥物治療,三、高血壓合并冠心病,再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原則。,四、高血壓合并心力衰竭,互為因果關(guān)系高血

16、壓加重心衰藥物治療：癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原則,五、高血壓合并腦血管病,非急性腦血管疾病患者降壓治療有長(zhǎng)期益處血壓水平應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓 在160/100mmHg以下可觀察保證病人安全的情況下轉(zhuǎn)診,六、高血壓合并腎臟損害,互為因果藥物

17、治療原則：常需聯(lián)合用藥當(dāng)血肌酐3mg/dL，應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時(shí)蛋白尿>1g時(shí)，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應(yīng)參照高血壓用藥原則及以上腎病患者高血壓控制原則,七、妊娠高血壓,定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測(cè)量?jī)纱窝獕?，?yīng)間隔6小時(shí)藥物治療妊娠20周前，輕度高

18、血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為安全的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪（短期、急診使用）使用以下藥物時(shí)須謹(jǐn)慎：噻嗪類利尿劑、心痛定（短期、急診，可以用于妊娠后期）禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者安全的情況下及時(shí)轉(zhuǎn)診,社區(qū)高血壓病例管理規(guī)范 高血壓的雙向轉(zhuǎn)診,原則,轉(zhuǎn)診目的確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社

19、區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時(shí)病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無(wú)法保證病人安全轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪詢問(wèn)其在上級(jí)醫(yī)院的就診情況將上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦

20、病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120 mmHg，和或有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）評(píng)價(jià)靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無(wú)胸部劇烈

21、撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無(wú)奔馬律，雙肺有無(wú)濕性羅音進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,二、收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10～200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈

22、輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動(dòng)脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、

23、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診科,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,三、收縮壓≥ 180 mmHg和/或舒張壓≥ 110 mmHg 安靜、吸氧判斷有無(wú)胸部劇烈撕裂樣疼痛（動(dòng)脈夾層？）病人意識(shí)是否清楚、對(duì)答是否切題、肢體活動(dòng)是否良好檢查心肺體征，有無(wú)奔馬律，雙肺有無(wú)濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定 10mg 或開搏通12.5m