認識高血壓病,管好高血壓病

1、高血壓防治知識,心內(nèi)科 石丹,高血壓流行趨勢 （2016年 柳葉刀）1. 40年間全球高血壓患者幾乎翻倍。2015年達11億。2.中國高血壓病人2.26億。 3.在東南亞和撒哈拉以南及南非地區(qū)等低收入國家，高血壓的患病率增長最快，在澳大利亞，加拿大，德國等高收入國家，高血壓的患病率下降。,高血壓標準的變革,59年64年高血壓標準以舒張壓為主。74年提出除D

2、BP高以外，SBP以年齡劃分.79年提出SBP>160，DBP>95mmHg為高血壓。93年提出以SBP>140mmHg為高血壓，提出根據(jù)危險因素，并存臨床情況和靶器官損害進行分級和危險性分層。,高血壓的概念和防治特點 2012年,高血壓病的新概念：高血壓是一個處于不斷進展狀態(tài)，由許多相互作用病因引起的心血管綜合癥。高血壓病的特點：其發(fā)展、預(yù)后與不健康的生活方式密切相關(guān)。如吸煙、

3、不合理飲食、熱量過剩和缺乏體育運動、精神緊張。起病在輕中年，事件發(fā)生在中老年。,高血壓的定義（2010年）,在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓， SBP≥140 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140／90mmHg，也診斷為高血壓。,血壓水平的定義和分型 （2

4、010年中國高血壓防治指南）,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130—139 85—89高血壓Ⅰ級 140—159 90—99高血壓Ⅱ級

5、 160—179 100—109高血壓Ⅲ級 ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90 當SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準,,,,血壓水平的定義和分型 （2010年中國高血壓防治指南）,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120

6、 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130—139 85—89高血壓Ⅰ級 140—159 90—99高血壓Ⅱ級 160—179 100—109高血壓Ⅲ級 ≥180 ≥110單純收縮期高血壓

7、 ≥140 <90 當SBP和DBP分屬于不同級別時，以較高的分級為準,,,,8,用于危險性分層的危險因素,收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲 女性>65歲吸煙總膽固醇>5.2mmol/L(200mg/dl)糖尿病餐后7.8-11.1，空腹6.1-6.9mmol/l早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男90cm,女>85cm,BMI>28,9,靶器官損害,左心

8、室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)微量蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高 eGFR1.2，踝臂指數(shù)<0.9,10,并存的臨床情況,腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作,心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭,腎臟疾病腎病腎功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病,重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫糖尿病,11,心血管危險

9、水平分層,血壓(mmHg)1級2級3級SBP 140 ? 159或 SBP 160 ? 179或 SBP≥180或DBP 90 ? 99 DBP 100 ? 109 DBP≥110I無其它危險因素低危中危高危II1?2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素高危高危很高危或靶器官損害或糖尿病IV并存臨床情況很高危很高危很高危,其它危險因素和病史

10、,,10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險,低危 中危 高危 很高危事件(%) <15 15-20 20-30 ≥30處理 6-12月 3-6月 開始藥物 積極治療,,,,按危險分層估計預(yù)后,危險與病史 高血壓I級 II級 III級I 無危險因素低危 中危

11、 高危II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害/DMⅣ 并存臨床疾病 很高危 很高危 很高危,,,,高血壓的主要并發(fā)癥,1 腦卒中(中風(fēng))2 心臟病(冠心病，心衰)3 腎病4.動脈粥樣硬化疾病5.夾層動脈瘤,15,

12、高血壓患者臨床評價,評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴重程度評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,實驗室檢查指標,常規(guī)　尿常規(guī)血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐同型半胱氨酸 心電圖 選擇　血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 超聲心臟

13、、血管、腎臟腎上腺 動脈壁彈性指標,開始治療,診所血壓升高,靶器官損害？,家中自測血壓,24小時動態(tài)血壓監(jiān)測,繼續(xù)診所和家中血壓監(jiān)測,低,低,否,是,高,高,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,血壓測量,診所偶測血壓自我測壓動態(tài)血壓監(jiān)測,診室測壓方法：,患者測壓30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡, 應(yīng)排空膀胱。安靜休息5分鐘坐位：裸露右上臂，肘部與心臟同一水平。 立位：老人、糖尿病人立位后2分鐘測壓。

14、4 初次測壓應(yīng)當測量左右上臂血壓，,診室測壓方法：,袖帶充氣，橈動脈搏動消失, 再升高30mmHg, 以2—6mmHg/秒緩慢放氣。 收縮壓以柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓以第Ⅴ時相（消失音）為準。兒童、老年可以柯氏第Ⅳ相（變音）為準。間隔2分鐘重復(fù)測壓，2次血壓平均值。,動態(tài)血壓監(jiān)測,佩戴24小時動態(tài)血壓儀測壓間隔15—30分鐘充氣測壓時上肢不要動正常值：24小時平均<130/80mmHg, 白晝<13

15、5/85mmHg, 夜間<125/75mmHg。,動態(tài)血壓適應(yīng)癥,懷疑高血壓需明確診斷。白大衣高血壓和隱匿性高血壓。判斷療效。正常值:24小時平均壓>130/80nnHg, 日間平均血壓>135/85 或夜間平均血壓>120/70mmHg可診斷高血壓。,自測血壓,一般情況建議，每天早晨和晚上測量血壓，每次測2—3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測1天血壓。對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的

16、高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓7天(至少3天)，每天早晚各1次，每次測量2～3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。對于精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷 標準為≥135／85 mm Hg,非藥物治療法,減重合理飲食(限鹽、少脂肪、補蛋白、 補鉀鈣、多菜果、限酒)增加體力活動減輕精神壓力，保持平衡心理戒煙,高血壓非藥物防治

17、的四大基石,適當運動,合理膳食,戒煙限酒,心理平衡,合理膳食,限鹽 WHO建議每人每日食量不超過6g。我國膳食中約80％的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。限鹽的作用：每日少吃鹽2克 收縮壓/舒張壓分別下 降 2.0mmHg/1.2mmHg,減少膳食中脂肪.,,,,,,,蛋黃一個250毫克,豬肝二兩368毫克,豬肉二兩肥 113毫克瘦 75

18、毫克,鰱魚二兩58毫克,,蔬菜水果、豆腐 0毫克,,膽固醇攝入 <200毫克/天,,,,牛奶,全脂40毫克脫脂 4毫克,補充鉀和鈣:,鉀的好處：高鉀攝入可以降低血壓。補鉀的方式：食物中含有豐富的鉀，不必從藥物中補充。富鉀食物；香蕉、桔子、菠蘿、木瓜、 芹菜、黃瓜、葫蘆、花椰菜。補鈣應(yīng)同維生素D同時。鮮奶、豆類。,超重與肥胖標準,BMI=體重(公斤)/身高(米)2

19、超重: 24.0-27.9肥胖: ?28正常腰圍:男 <85公分 (2尺5寸5)女 <80公分 (2尺 4 寸),運動指導(dǎo),目標：每周3-5次， 每次30分鐘運動種類： 有氧運動 伸展運動 增強肌肉的運動 有氧體力活動：運動時體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng) 如散步、游泳、慢跑、體操等運動過程： 5分鐘熱身、20分鐘運動、5分鐘恢復(fù)運動強度： 安全最高心率 170-年齡，,戒煙,煙：越早戒越好

20、 實在戒不了，每日的吸煙量應(yīng)控制在5支以內(nèi),INTERHEART研究：吸煙是導(dǎo)致心梗的最強的危險因素之一,Interheart研究是大型的全球性的對照研究，對全球冠心病的重要危險因素進行評估，共納入全球52個國家超過15000例觀察者。研究指出，載脂蛋白B/載脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）和吸煙是導(dǎo)致心血管疾病最強的危險因素。,Salim Yusuf，Lancet 2004; 364: 937–52.,抑郁,戒煙是改善心血管

21、疾病的基石,阿司匹林,ACEI,?受體阻滯劑,他汀類藥物,戒煙,冠心病死亡風(fēng)險（%）,0-10-20-30-40,JAMA; 2003; 290: 86-97.,*,來自多項前瞻性臨床研究的系統(tǒng)評估結(jié)果,,限酒,不提倡飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒。因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。建議男性如飲酒每日飲酒的酒精量應(yīng)少于20～30g，葡萄酒<100；150ml,啤酒<250-500ml,白酒<25-50ml,女性則應(yīng)

22、減半。,心理平衡,提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人的社交機會?！皼]有著急，沒有煩惱，就沒有高血壓”“恬淡虛無，真氣從之；精神內(nèi)守，病安從來”,藥物治療：降壓才是硬道理,1、降壓達標2、聯(lián)合治療3、長期治療（終身治療）,全面干預(yù)和治療危險因素,不可控因素:年齡、性別、遺傳?？煽匾蛩兀何鼰煛⒎逝?、不動治療疾?。焊咧Y、糖尿病、 （降脂治療和抗血小板治療）,,開始生活方式的改善,絕對危

23、險程度分層,極高危與高危,中危,低危,開始藥物治療,監(jiān)測血壓和其他危險因素3-6個月,監(jiān)測血壓和其他危險因素6-12個月,SBP>=140mmHg或DBP>=90mmHg開始藥物治療,SBP<140mmHg或DBP<90mmHg繼續(xù)監(jiān)測,SBP>=150mmHg或DBP>=95mmHg開始藥物治療,SBP<150mmHg或DBP<95mmHg繼續(xù)監(jiān)測,,,,基本

24、原則,高血壓治療的目標是最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害和各種并存的臨床疾病所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應(yīng)改進生活方式。 如果收縮壓持續(xù)≥160mmHg, 或舒張壓持續(xù)≥100mmHg, 均應(yīng)開始藥物治療。 如果持續(xù)的收縮壓為140-159mmHg, 或持續(xù)的舒張壓為90-99mmHg,

25、0;如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在或者10年心血管疾病危險>20%, 考慮開始藥物治療。大部分高血壓都需聯(lián)合治療,優(yōu)先使用長效制劑，平穩(wěn)降壓。年輕高血壓2-4周內(nèi)把血壓降至正常。老年高血壓降壓速度適當放慢至1-2月。,基本原則,伴有糖尿病，慢性腎臟病的高血壓患者理想的血壓目標是收縮壓130mmHg, 舒張壓80mm 低劑量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級預(yù)防，

26、以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險≥20%，其血壓控制達標者的一級預(yù)防。 對所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的基礎(chǔ)濃度如何，均建議用他汀類藥。他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險≥20%者的一級預(yù)防。,常見降壓藥類型,利尿劑鈣拮抗劑Β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑Α受體阻滯劑,聯(lián)合治療,聯(lián)合用藥,,利尿劑+ACEI， 利尿劑+ A

27、RBACEI+鈣拮抗劑，,降壓藥的選擇參考：,藥類 適應(yīng)證 禁忌癥 慎用 副作用利尿劑 心衰、老年H 痛風(fēng)血脂異常妊娠 低鉀阻滯劑 AP、MI后心衰、 哮喘 心動過緩

28、 快速心律失常 AVB、周圍血管病 ACEI 心衰 LVH 雙腎A窄 MI后 DM 尿旦白 血Cr>3mg/dl 咳嗽

29、 高鉀，妊娠鈣拮抗劑 心絞痛 老年H 心衰 浮腫心悸臉紅 周圍血管病AII拮抗劑 不耐受 ACEI 雙腎動脈狹窄

30、 血CR>3mg/dl 高鉀，妊娠,,,,其他藥物：,固定復(fù)方制劑：未來治療的趨勢，用藥簡單，依從性好。我國的復(fù)方制劑 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號） 復(fù)方降壓片（復(fù)方利血平） 珍菊降壓片,降壓藥評價標準,長效降壓—維持2

31、4小時平穩(wěn)降壓保護心臟靶器官，改善生活質(zhì)量副作用少，服用方便價格合理,高血壓治療中的常見問題測血壓,什么時候測血壓？多長時間測一次？什么方法最好？,高血壓治療中的常見問題做檢查,什么時間看醫(yī)生？要作多少種檢查？怎樣評價降壓藥？,高血壓治療中的常見問題,我的血壓已降了很多，雖未達標還用再加藥嗎，110/70mmHg會不會是低血壓。我的血壓已降低，可以停藥嗎我雖然有高血壓，但不難受用吃藥嗎,高血壓治療中的常見問題

32、評價藥物,高血壓要吃幾種藥？多長時間要把血壓降下來，多長時間調(diào)整一次降壓藥？我的吃一種藥血壓一直控制很好，要換藥嗎？ 說明書上很多副作用，損害身體怎么辦,血壓波動大怎么辦?,正確認識血壓波動造成血壓不穩(wěn)定的原因，要同時考慮兩個方面沒有按血壓波動規(guī)律服藥使用了短效降壓藥,怎樣最省錢,高血壓病人服藥七忌,一、忌擅自亂用藥物　 二、忌降壓操之過急　 三、忌單一用藥 四、忌不測血壓服藥 五、忌間斷服降壓藥 六、忌無癥狀不服