《高血壓病》ppt課件

1、高血壓病,（hypertension）,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第六章,一、概 述,定義： 以血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱為高血壓。,二、病因和機制,高血壓發(fā)生的相關危險因素,遺傳因素： 可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食： 攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群； 鉀攝入與血壓呈負相關；多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關；高蛋白

2、、高飽和脂肪酸及酒精攝入。 精神應激： 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者； 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,發(fā)病機制,平均動脈壓（MBP）=心排血量（CO）×總外周血管阻力（PR）高血壓血流動力學特征： PR↑機制：SNS（交感神經(jīng)系統(tǒng)） ↑ 、RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)） ↑ 、IR（胰島素抵抗）、腎性水鈉潴留、細胞膜離子轉運異常,腎素－血管緊

3、張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊張素Ⅱ,,ACE,,,血管緊張素Ⅱ受體（ AT1）,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構,,,三、病 理,心臟：左心室肥厚擴大、心衰、動脈粥樣硬化腦：腦AS、血栓形成、微動脈瘤、出血腎：腎小球纖維化、萎縮、動脈硬化、腎實 質缺血、腎衰視網(wǎng)膜：小動脈痙攣硬化、出血滲出外周血管：粥樣硬化、缺血、夾層,高血壓病引起動脈

4、粥樣硬化,由于高血壓的影響，血液中膽固醇和其他碎片容易沉積在動脈壁上，造成動脈粥樣硬化同時由于高血壓造成的血管平滑肌增殖也可以使管壁增厚，血管狹窄,高血壓病可以引起心肌肥厚,人體長期血壓增高，左心室逐漸發(fā)生肥厚心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心絞痛、心肌梗塞、心律失常由于長期過高負荷，心臟失代償；或者長期缺血缺氧，久而久之就會發(fā)生心力衰竭，這可以導致患者死亡高血壓病是引發(fā)冠心病的主要危險因素之一,高血壓病危害腦,微小動脈瘤形成、破裂

5、、出血——腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死,高血壓病危害腎,腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內膜炎及纖維素樣壞死；終致腎衰。,高血壓病危害眼睛,視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 和 <80正常高值

6、 120-139 或 80-89高血壓 1級(輕度) 140-159 或 90-99 2級(中度) 160-179 或 100-109 3級(重度) ≥180 或 ≥110單

7、純收縮期高血壓 ≥140 和 ＜90,,血壓的定義和分類,當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標準 以上標準適用于男、女性任何年齡的成人,四、臨床表現(xiàn),癥狀 體征 特殊類型 并發(fā)癥,高血壓的臨床表現(xiàn),癥狀:大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)

8、體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,惡性或急進型高血壓,較少見，1-4％，但病情兇險，需及時有效降壓，否則預后惡劣一般發(fā)生在中、重度高血壓血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于130mmHg;頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥病理：腎小動脈

9、纖維樣壞死,并發(fā)癥,高血壓危象 高血壓腦病心臟：心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭腦: 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦血栓形成腎: 腎血管病，腎小動脈硬化，腎功能衰竭 （加重高血壓）動脈: 動脈阻塞性病變，主動脈夾層 （相應靶器官損害的表現(xiàn)）,并發(fā)癥 - 高血壓危象,誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細胞瘤） 小動脈痙攣

10、，血壓急劇上升 臟器血供下降頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急,,,,并發(fā)癥 - 高血壓腦病,血壓過高 突破腦血流調節(jié)范圍 腦組織過度灌注、腦水腫 頭

11、痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、精神錯亂、昏迷,,,,實驗室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇、腎功能、血尿酸和心電圖,有條件可以行眼底檢查、超聲心動圖特殊檢查 24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動脈內膜中層厚度、動脈彈性功能測定、血漿腎素活性等 （發(fā)現(xiàn)相關危險因素、評估靶器官損害程度）,六、診斷、鑒別診斷,高血壓的診斷必

12、須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級高血壓危險分層,診斷： 診所測量規(guī)范,至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，上臂與心臟同一水平；首診時測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶,測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg /秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmH

13、g）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄,診斷： 診所測量規(guī)范,診斷： 注意點,收縮壓與舒張壓水平屬不同級別時，根據(jù)高級別來診斷；用藥后血壓達標，仍應診斷為高血壓病；高血壓的診斷需二次以上的測量；應排除“診所”或“白大衣”性高血壓；鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性原發(fā)性高血壓需做相關檢查，評估靶器官損害和相關危險因素，以進行高血壓分級和危險分層,評價---危險分層,監(jiān)測血壓水平評價各種危險因素、靶器官損害和并發(fā)癥將患者分入低、中、高

14、或極高危組,用于危險分層的危險因素,糖尿病男性>55歲 女性>65歲總膽固醇>5.72mmol/L (220mg/dl) 或 低密度脂蛋白膽固醇>3.3mmol/L (130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)28kg／m2高敏C反應蛋白(hCRP)≥1mg／dlCRP ≥ 10mg/L 或 hs-CRP ≥ 3mg/L缺乏體力勞動,靶器官損害,左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）頸動脈超

15、聲證實有動脈粥樣斑塊或內膜 中層厚度(IMT)≥O．9mm 血肌酐輕度升高：男性115～133mol／L(1．3～1．5mg／dl)， 女性107～124：mol／L(1．2～1．4mg／dl)微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白／肌 酐比值：男性≥22mg／g，女性≥31mg／g,用于分層的并發(fā)癥,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦

16、缺血發(fā)作心臟疾病 心絞痛心肌梗死冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭,腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177umol/L或2.0mg/dL）血管疾病主動脈夾層有癥狀的動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫,高血壓患者心血管危險分層標準,血壓（mmHg）其它危險因素 1級 2級

17、 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1-2個危險因素

18、中危 中危 很高危III≥3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,,,,,,鑒別診斷：與繼發(fā)性高血壓鑒別,腎性高血壓 ：腎實質性，腎血管性；內分泌

19、疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進、垂體性心血管病：主動脈縮窄顱腦病變 妊娠高血壓,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。,常見繼發(fā)性高血壓特點,腎實質病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變腎動脈狹窄：血管雜音嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動過速、蒼白、出汗等原發(fā)性醛固酮增多癥：肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿、低血鉀庫欣綜合癥：滿月臉

20、、水牛背、向心性肥胖主動脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音,七、治 療,治 療,治療目的：1.降低血壓在正常范圍；2.控制癥狀，改善和提高生活質量；3.防止靶器官損害，減少和防止并發(fā)癥；4.減少腦血管意外及心肌梗死；5.延長病人生命、降低死亡率，提高生存率。,血壓控制目標值,高血壓患者：<140/90mmHg糖尿病、慢性腎病患者：<130/80mmHg,治療策略,對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水

21、平分層（低危、中危、高危、很高危）改善生活行為適用于所有患者降壓藥治療對象 高血壓2級及以上； 高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥； 血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制； 高危和極高危患者；治療隨訪，調整治療方案,治療方法,1.非藥物治療即改善生活方式； 2.藥物治療；,非藥物治療：,減輕體重，BMI≤25戒煙限酒采用合理膳食限制鈉鹽，每人每日<6克

22、減少脂肪，占總熱量的25%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒，每日酒精量<25克（男）增加體力活動和運動保持心理平衡,高血壓藥物治療,五大類藥物一線降壓藥物：1.利尿劑；2.β受體阻滯劑；3.鈣離子拮抗劑；4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）；,高血壓藥物選擇原則,從低劑量開始治療，逐步遞增劑量最好使用長效降壓藥，每日給藥一次采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案,利尿

23、劑,機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯。適應證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。,β受體阻滯劑,機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β （ β1 與β2）受體阻滯劑、兼有α受

24、體阻滯作用的β受體阻滯劑。代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾。適應證：各種程度高血壓，運動所誘發(fā)的血壓急劇升高，合并勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速心律失?；蛐牧λソ叩母哐獕?。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,鈣離子拮抗劑,機理：阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應。分類：二

25、氫吡啶類、非二氫吡啶類。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病；妊娠。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、心臟傳導阻滯。,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；４硭幬铮嚎ㄍ衅绽?、依那

26、普利、福辛普利。適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構作用。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦。適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑

27、制劑，但不引起干咳。,推薦的降壓聯(lián)合治療方案,利尿劑+β-阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑（或ARB）二氫吡啶類鈣拮抗劑+ β-阻滯劑鈣拮抗劑+ACE抑制劑（或ARB）,特殊人群高血壓的藥物治療,一、老年高血壓鈣拮抗劑（二氫吡啶及尼群地平）利尿劑ACEI?-阻滯劑,二、妊娠高血壓 不宜使用的藥物 可使用的降壓藥： ACEI，ARB 拉貝洛爾 利尿劑

28、 ?-阻滯劑 ?-1受體阻滯劑 直接血管擴張劑 鈣拮抗劑,,三、高血壓合并腦血管?。裕┾}拮抗劑： （長效二氫吡啶等）利尿劑ACEI(ARB),四、冠心病：高血壓合并心絞痛 ?阻滯劑

29、 鈣拮抗劑(長效)心肌梗死后 ACEI ?阻滯劑,五、高血壓合并心力衰竭治療ACEI，ARB利尿劑必要時可加?-阻滯劑如上述藥物無效，長效鈣拮抗劑，可以小心使用：氨氯地平、非洛地平緩釋片,六、高血壓合并糖尿病血壓應控制在130/80mmHg下ACEI，ARB（不能耐受ACEI）鈣拮抗劑（長效）小劑量利尿劑?-受體阻滯劑（二線）,七、高血壓腎臟損害高血壓控制在130

30、/80mmHgACEI ARBACEI+鈣拮抗劑,難治性高血壓,定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達到目標血壓。常見原因： 血壓測量錯誤 降壓治療方案不合理（如無利尿劑） 藥物干預降壓作用 容量超負荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓,高血壓急癥的治療,降壓了,定義：短時期內（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和（或）收

31、縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴重功能障礙或不可逆性損害。治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強力的利尿降壓藥,常見高血壓急癥的處理原則,腦出血：當血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴密血壓監(jiān)測下進行降壓治療，目標值不能低于160/100 mmHg；腦梗死：一