內(nèi)科學(xué)高血壓病課件ppt課件

1、原發(fā)性高血壓（高血壓病）Primary hypertension,高血壓,指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓?。?0%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%,一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),中國高血壓防治指南(2010),診斷標(biāo)準(zhǔn),1.診室血壓：SBP ≥140mmHg或DBP ≥ 90 mmHg測量3次非同日血壓均符合上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓2.24小時動態(tài)血壓平均值：全天≥130/8

2、0 mmHg，白天≥135/85 mmHg，夜間≥120/70 mmHg3.家庭血壓：正確的家庭血壓測量每日2-3次，建議連續(xù)測量7天， 血壓平均值≥135/85 mmHg（白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（由患者自身攜帶測壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場）時血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻

3、力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升）,中國高血壓防治指南(2010),SBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時，以高者為準(zhǔn)既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級,二、流行病學(xué),原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病長期高血壓是多種心、腦血管病的危險因素影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭,三、發(fā)病因素,原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前

4、認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機制失代償所致,9,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,,,年齡： 超重、肥胖者增高4倍男性>55歲，女性>65歲 膳食高鹽、低鉀、低鈣性別： 2.0/1.2mmHg男性多于女性

5、 長期超量飲酒3.5/2.1mmHg遺傳因素 缺乏體力活動 長期精神緊張,高血壓發(fā)病的危險因素,其他因素,避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),四、發(fā)病機制,四、發(fā)病機制,一.血壓的調(diào)節(jié)　神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)二.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)三.腎性水鈉潴留四.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)五.細(xì)胞離子轉(zhuǎn)

6、運異常六.胰島素抵抗七.內(nèi)皮功能異常,腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,五、病理改變,⒈動脈細(xì)小動脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動脈粥樣硬化,五、病理改變,⒉心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病,五、病理改變,3.大腦微小動脈瘤形成、破裂、出血——腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成——腦梗死，腔隙性腦梗死,腦出血,腦梗塞,五、病理改變,4.腎臟腎小動脈硬化腎小球纖

7、維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭,腎損害,5.視網(wǎng)膜損害,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,心血管危險因素水平分層,血壓（mmHg)其他危險因素1級2級3級和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 大于180或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 >=110I 無其他危險因素 低

8、危 中危 高危II 1-2個危險因素 中危 中危很高危III >=3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危很高危IV 并存臨床情況或糖尿病 很高危 很高危 很高危,,,,,,,一般表現(xiàn),⒈癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、

9、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例,⒉體征主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音第四心音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征,六、臨床表現(xiàn),㈠一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)2002年統(tǒng)計18歲以上患病率達(dá)到18.8%,七、診斷與鑒別診斷,㈠診斷⒈確定血壓升高非同日測量血壓≥2-3次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)⒉排

10、除繼發(fā)性高血壓⒊分級與危險分層量化估計預(yù)后,臨床病史和家族史,重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療,體格檢查,測量雙上肢血壓(必要時測量雙下肢血壓)體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)檢查眼底,常規(guī)實驗檢查項目,血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿

11、沉渣鏡檢心電圖,進(jìn)一步實驗檢查項目,24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,㈡鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過治療原發(fā)病可根治或控制,⒈腎實質(zhì)性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早,⒉腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄腎動脈先天性

12、纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動脈炎腎動脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,3.原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低,4.嗜鉻細(xì)胞瘤,陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)增高,⒌皮質(zhì)醇增多癥,Cushing 綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17

13、-羥和17-酮類固醇增多,⒍主動脈縮窄,多數(shù)先天性血管畸形少數(shù)多發(fā)性大動脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,⒎妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者,進(jìn)一步實驗檢查項目,血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動脈造影腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI,高血

14、壓患者臨床評價,評價血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價其它心血管危險因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,八、治療,一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險降壓的同時干預(yù)所有可逆性危險因素適當(dāng)處理并存臨床情況,,,,,,,,,,,導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險因子 高脂血癥 高血壓

15、 糖尿病 吸煙,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,,,,,,,心肌梗死,心律失常,重構(gòu),心室擴(kuò)大,二、降壓目標(biāo)一般情況＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg，但舒張壓不能低于65－70mmHg合并糖尿病和／或腎?。?30/80mmHg,高危組和極高危組,立即開始降壓治療同時糾正其他危險因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為,中危組,可觀察血壓數(shù)周同時糾正其他

16、危險因素改善生活方式或行為,低危組,可觀察血壓數(shù)月改善生活方式或行為,改善生活方式或行為,合理膳食　適當(dāng)運動戒煙限酒　心理平衡,⒈合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒,⒉保持正常體重(BMI＜25kg/m2)⒊堅持適量體力活動⒋戒煙⒌保持良好心態(tài)，正確對待各種環(huán)境壓力,給藥原則,長期、終身治療24h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質(zhì)量,給藥原則,較小有效劑量聯(lián)合用藥

17、不宜頻繁換藥長效、方便、經(jīng)濟(jì)遵循個體化給藥原則,㈡降壓藥物治療,利尿劑β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑(CCB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)@受體阻滯劑,⒈利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）1.25mg-2.5mg qd呋塞米 20-80mg bid螺內(nèi)酯 20-40mg qd-tid,利尿劑尤其適宜于,老年收縮期高血壓伴充血性心力衰

18、竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病,禁忌癥,絕對：痛風(fēng)相對：妊娠,⒉β受體阻滯劑,美托洛爾25mg- 100mg bid比索洛爾5mg-10mg qd卡維地洛12.5-25mg qd-bid,β受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者心率較快患者合并心絞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠,禁忌癥,絕對：Ⅱ-Ⅲ°AVN、 病竇、哮喘、COPD、急性心衰相對：周圍血管病、糖耐量減低、運動員或

19、經(jīng)常運動者,⒊鈣通道阻滯劑CCB,硝苯地平5mg-10mg tid硝苯地平控釋片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bid,⒊CCB,非洛地平緩釋片（波依定）2.5mg-5mg qd氨氯地平（絡(luò)活喜） 5mg qd拉西地平 4mg qd,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠,禁忌癥,相對：快速性心律失常、充血性心力衰竭,⒋血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,卡托普利

20、 12.5mg-50mg bid-tid依那普利 10mg-20mg bid貝那普利 10mg-20mg qd培哚普利 4-8mg qd雷米普利 2.5-10mg qd福辛普利 10-40mg qd,ACEI發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,,ACEI尤其適用于,伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病肥胖患者,禁忌癥,絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄,⒌血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB,氯沙坦

21、50mg-100mg qd纈沙坦80mg-160mg qd厄貝沙坦150mg-300mg qd替米沙坦20mg-80mg qd,ARB尤其適用于,伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所致咳嗽,禁忌癥,絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄,@受體阻滯劑,多沙唑嗪 1-16mg qd哌唑嗪 1-10mg bid-tid特拉唑嗪 1-20mg qd-bid,@受體阻滯劑不作為首選藥,適用于高血壓伴前列腺增

22、生及難治性高血壓患者，主要副作用為直立性低血壓,降壓治療方案,增強療效減小劑量減少副作用血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗證明此類藥物有益。,新指南聯(lián)合用藥推薦,,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,1、腦血管病 CCB2、冠心病 A+B3、心力衰竭 A+B4、慢性腎衰竭 ACEI5、糖尿病 AC

23、EI,頑固性高血壓治療,服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 ≥140/90mmHg。,常見原因,血壓測量錯誤降壓方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓,三、惡性或急進(jìn)型高血壓,DBP≥130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,四、高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,高血壓,心房

24、顫動,主動脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,并發(fā)癥,（一）高血壓危象　　有誘因　　血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀?！　　翰璺影贩置谠龈?（二）高血壓腦病　　劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷。　　檢查：視乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高,（三）腦血管病　　　腦動脈硬化、腦

25、血栓形成、腔 隙樣腦梗塞、腦出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動脈夾層,㈢高血壓急癥的處理,迅速控制性降壓靜脈給藥為主24h內(nèi)降低20%-25%48h內(nèi)不低于160/100mmHg,㈢高血壓急癥的處理,1.硝普鈉　　2.硝酸甘油3.尼卡地平　4.艾司洛爾5.地爾硫卓 6.酚妥拉明7.烏拉地爾　8.硫酸鎂9.依那普利拉,謝謝！,讓我們?yōu)榻】档男呐K共同努力!,資料可以編輯修改