高血壓病診治規(guī)范

1、高血壓病診治規(guī)范,,從危險(xiǎn)因素到心血管事件鏈,Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244 - 1264.,,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,,中國高血壓患病率（1995）,,周北凡等，心血管疾病預(yù)防 1998; 1:207-16.,不同地區(qū)35-59歲人群的高血壓患病率,,,,,,,,,,,,,,,,,,地區(qū),男性高血壓 (%),女性高血壓 (%),,,,,³,140/90,³

2、,160/95,³,140/90,³,160/95,,,,,,,,,,,,,,哈爾濱居民,46,21,28,16,,,,,,,,,北京居民,33,15,29,17,山西農(nóng)民,25,10,35,17,上海居民,18,10,19,11,廣州工人,20,10,25,13,,,,,,,,,,,,,,,,,,年齡組 知曉率 治療率 規(guī)律服藥率 治療控制率人群控制率35-44 61

3、 48 41 38 1845-54 76 65 53 38 2555-64 81 75 60 35 26>= 65 80 74

4、 59 27 20合計(jì) 77 70 56 33 23,,,,1999年醫(yī)院門診人群高血壓抽樣調(diào)查報(bào)告：知曉率/治療情況,,1999年中國醫(yī)院門診人群高血壓抽樣調(diào)查報(bào)告,,高血壓患病率和血壓控制率,高血壓患病率,血壓控制率,年齡組,,GFR蛋白尿腎小球硬化,高血壓和靶器官損害,Adapte

5、d from Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:997?1008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37?S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:1605?1612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9(supp

6、l 5): S19?S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Rev. 1998;3:125?130; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 1682?1704; Anderso

7、n S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):34?40; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179?188.,高血壓,動(dòng)脈粥樣硬化血管肥厚內(nèi)皮功能失調(diào),左心室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡,卒中,死亡,,,,,,,,,,,,,高血壓心肌梗死,心力衰竭,腎功能衰竭,,,,,,,高血壓與冠心病危險(xiǎn)性,血壓水平與主要冠心病事件的危險(xiǎn)呈持續(xù)正相關(guān)其相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的三分

8、之二未發(fā)現(xiàn)當(dāng)血壓低于某水平時(shí)，冠心病事件的危險(xiǎn)性不再繼續(xù)下降,,9 Western cohorts,18 Eastern cohorts,CHD and usual DBP,mean usual DBP (mm Hg),mean usual DBP (mm Hg),Relative Risk,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,

9、100,Source: Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07,,高血壓與腦卒中危險(xiǎn)性,SBP和DBP均與卒中的危險(xiǎn)性呈持續(xù)正相關(guān)DBP降低 5mmHg, 可使卒中的危險(xiǎn)性降低 35 － 40%。未發(fā)現(xiàn)當(dāng)血壓低于某水平時(shí)，卒中的危險(xiǎn)性不再繼續(xù)下降隨著年齡增長，卒中發(fā)生率急劇升高血壓水平與腦出血的相關(guān)更明顯,,Stroke and Usual DBP,Relative Risk,

10、7 Western Cohorts,18 Eastern Cohorts,mean usual DBP (mm Hg),mean usual DBP (mm Hg),0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,Source: Lancet 1990;335:765-74 & 1998;352:1801-07,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,,高血壓與心力

11、衰竭和腎臟疾病,心力衰竭及腎臟疾病的危險(xiǎn)性與血壓水平有關(guān)與沒有高血壓者相比，高血壓患者心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加 6倍舒張壓每降低 5 mmHg, 終末期腎病的危險(xiǎn)性至少降低 25％,,高血壓防治指南,JNC - VII: 美國預(yù)防/檢測/評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告 2003 ESH-ISH 高血壓治療指南（Journal of Hypertension; Vol 21;No.6; 2003; 1011-105

12、3.)中國高血壓防治指南（1999年）高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范（2002年）,,,高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn),,按危險(xiǎn)分層、量化估計(jì)預(yù)后,高血壓患者的臨床評估流程,共分六步： 1. 臨床評估資料采集2. 排除繼發(fā)性高血壓3. 明確患者血壓水平分級4. 明確有無其他心血管病危險(xiǎn)因素5. 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病6. 確定危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則,,,治療策略,高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始藥物治療中危病

13、人：隨訪監(jiān)測3 - 6個(gè)月，如血壓仍高開始藥物治療低危病人：隨訪監(jiān)測 6-12個(gè)月，如血壓仍高，開始藥物治療 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施,,治療目的與降血壓目標(biāo),,治療目的：控制血壓、提高生活質(zhì)量、降低靶器官損害、改善長期預(yù)后降血壓目標(biāo)： 1g/dl：<120/75 mmHg （Framingham, MRFIT, HOT, UKPDS),非藥物治療的原則,是高血壓治療的基礎(chǔ)

14、，應(yīng)終身進(jìn)行 進(jìn)行具體化、個(gè)體化的治療 全方位生活方式干預(yù)，逐步落實(shí) 持之以恒，習(xí)慣使然,,合 理 膳 食,1. 限鹽：減少食鹽攝入（<6克/d);2. 限制飲酒：最好不飲酒，或每日白酒少于1兩；3. 多吃新鮮蔬菜、水果：每日新鮮蔬菜8兩-1斤, 水果2-4兩；4. 增加膳食鈣攝入：鮮奶、豆制品，綠色蔬菜、海帶、木耳等；5. 減少膳食脂肪，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：選擇魚類、禽類、瘦肉等；,,控 制 體

15、 重,BMI：18.5?23.9kg/m2 = 正常體重 24?27.9 kg/m2 = 超重 ?28 kg/m2 = 肥胖超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)積極減重減重目標(biāo)： （初步減重< 15 %)BMI < 24 kg/m2；腰圍：男性< 85cm（相當(dāng)于2尺6寸）， 女性< 80cm（相當(dāng)于2尺4寸）。,,進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉,

16、選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳、健身操、跳舞等；每周至少鍛煉3?5次，每次30分鐘左右強(qiáng)度因人而異，以不出現(xiàn)過度疲勞或不適為限運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率≈ 170 – 年齡,,,,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (< 140/90 mm Hg),無效或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,療效差但可很好地耐受,換用不同類別的藥物,加用不同類別的藥物(應(yīng)考慮利尿劑),,,未達(dá)到目標(biāo)血壓值 (<140/90 mm Hg)

17、,,,初始藥物選擇,藥物治療的步驟,,,,,,用藥原則,小劑量起始，逐步增量長效制劑，一日一次（T/P >50%）。24小時(shí)穩(wěn)定降壓，改善依從性聯(lián)合用藥（70%需聯(lián)合用藥）一旦開始藥物治療，需終生服藥。避免頻繁調(diào)整劑量選藥時(shí)應(yīng)考慮針對合并癥的治療,,,,第一線的抗高血壓藥物,一、利尿劑二、β受體阻滯劑三、鈣離子拮抗劑四、ACEI五、血管緊張素II受體阻滯劑,,利 尿 劑,主要用于輕中度高血壓尤其適用于老年、合并心

18、力衰竭時(shí)增強(qiáng)其它降壓藥的療效雙氫克尿噻6.25－25mg qd；吲噠帕胺1.25－2.5mg/d不良反應(yīng)：劑量偏大時(shí)低血鉀、糖耐量和脂質(zhì)代謝異常、痛風(fēng)。,,? 受體阻滯劑,主要用于輕中度高血壓 尤其適用于心率快、年輕人、冠心病 與利尿劑合用療效增強(qiáng) 禁用于傳導(dǎo)阻滯、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反應(yīng)：傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣、代謝異常 美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等,,鈣離子拮抗

19、劑,,用于各種程度高血壓 尤其適用于老年人、冠心病 UA和AMI時(shí)禁用二氫吡啶類 不用于心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯 首選長效制劑：氨氯地平、硝苯地平控釋片、維拉帕米緩釋片 硝苯地平、尼群地平普通片,,ACEI,用于各種程度高血壓 尤其適用于糖尿病、心衰、腎損害、蛋白尿患者 與利尿劑合用療效增強(qiáng) 禁用：妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、Cr>3mg/dl 不良反應(yīng)：干咳、Cr升高、高鉀等 卡托普利、依那普利、西

20、拉普利等,,血管緊張素II受體阻滯劑,適用于各種類型高血壓 適應(yīng)癥和療效同ACEI 不良反應(yīng)發(fā)生率低 氯沙坦、纈沙坦等 費(fèi)用較高,,?受體阻滯劑,適應(yīng)癥:各種程度的高血壓，前列腺肥大 首劑半量，睡前給藥 不良反應(yīng)：體位性低血壓、心率增快 哌唑嗪、烏拉地爾、特拉唑嗪,聯(lián)合用藥（兩兩聯(lián)合）,合理的聯(lián)合用藥： ACEI＋利尿劑 鈣拮抗劑＋?阻滯劑 ACEI＋鈣拮抗劑 ?阻滯劑＋利尿劑

21、?阻滯劑＋ ?阻滯劑,不推薦的聯(lián)合用藥： ACEI＋ ?阻滯劑 鈣拮抗劑+利尿劑 ?阻滯劑＋鈣拮抗劑 非DHP CCB+ ?阻滯劑 ?阻滯劑+可樂定,,不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征,利尿劑　心力衰竭　糖尿病老年患者收縮期高血壓β阻滯制　心絞痛　心力衰竭心肌梗死　妊娠快速性心律失常　糖尿病ACE抑制劑　心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性腎病鈣拮抗劑　心絞痛　周圍血管

22、病老年患者收縮期高血壓? 阻滯劑　前列腺肥大糖耐量異常AⅡAACE抑制劑咳嗽　心力衰竭,,不宜用,1哮喘，抑郁癥 ß-阻滯劑 2痛風(fēng) 利尿劑3心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 ß-阻滯劑 ， CCB（非二氫吡啶類）4腎血管疾病 ACEI, ARB5周圍血管病 ß-阻滯劑6肝臟疾病 甲基多巴， 柳安芐心定7血脂紊亂 ß-阻滯

23、劑，利尿劑（大劑量）8妊娠 ACEI, ARB，利尿劑（大劑量）,中國高血壓防治指南編寫專家組,,不同降壓藥物治療費(fèi)用,,,不同降壓藥物治療費(fèi)用,,,不同降壓藥物治療費(fèi)用,,,危險(xiǎn)因素的控制: 血壓,臨床益處：31項(xiàng)臨床試驗(yàn)中3個(gè)薈萃分析的總結(jié)減少：- 致命和非致命中風(fēng) 39-42%- 致命和非致命心肌梗死 8-14%- 血管性死亡 18-21%- 總死亡 11-12%

24、,,糖尿病合并高血壓,,UKPDS 研究 證實(shí)：嚴(yán)格控制血壓144/82 mmHg與154/87 mmHg相比：所有糖尿病相關(guān)事件下降24％P=0.005微血管事件下降37％P=0.009卒中下降44％P=0.013所有大血管病變下降34％p=0.019,UKPDS Group, BMJ 1998， 317：703－713,高血壓

25、病的一級預(yù)防,,高血壓病的高危對象： SBP：130-139mmHg和/或DBP：85-89mmHg 高血壓家族史 BMI?24 kg/m2 經(jīng)常超量飲酒 缺乏體力活動(dòng),高血壓病的一級預(yù)防,,一級預(yù)防措施的實(shí)施目標(biāo)： 限鹽（< 6g/d） 控制或降低體重至BMI < 24kg/m2 限酒（每日飲白酒 < 1兩） 戒煙 規(guī)