心梗病例討論課件

1、病例討論,急診科 趙玉紅,病例介紹,患者男，71歲 主訴：發(fā)作性胸痛15年，加重5小時(shí)，伴喘憋、不能平臥1小時(shí)現(xiàn)病史：患者15年前因勞累、情緒波動(dòng)突發(fā)心前區(qū)劇痛，刀割樣，向左肩、左上肢放射，伴胸悶、憋氣，出汗，意識(shí)喪失。到醫(yī)院就診，診斷為“急性下壁心?！?，住院1月，治療經(jīng)過不詳。出院后病情一直平穩(wěn)。10年來無心絞痛發(fā)作。,該患者心梗后10年是如何維持心功能的？,代償機(jī)制,神經(jīng)－體液,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活： 利

2、：心率加快，心肌收縮增強(qiáng)－－心輸出增加；血流重新分配－－保證重要器官供血 弊：心率過快－－心肌疲勞，供血不足；過分刺激β受體－－受體減敏RAAS激活： 利：AngII縮血管－－血流重新分布；醛固酮－－增加有效循環(huán)量； 弊：水鈉儲(chǔ)留,功能性適應(yīng),心率加快增加前負(fù)荷： 利：一定范圍內(nèi)可增加心輸出 弊：過大則損傷心肌心肌收縮力增強(qiáng)：,結(jié)構(gòu)性調(diào)整,心肌細(xì)胞重塑 心肌

3、肥大：向心性肥大（并聯(lián)性） 離心性肥大（先串連后并聯(lián)） 心肌細(xì)胞表型改變：胎兒期基因激活非心肌細(xì)胞變化 膠原重塑：早期I膠原增生 晚期III膠原增生,心外代償,血流重分布：早期可維持血壓 長久后，容易造成腎衰，肝

4、 功能不全紅細(xì)胞增多：過度后，血流主力增大組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng),自出院10年后開始，勞累、活動(dòng)后、情緒變化時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，服用速效救心丸1-2分鐘后癥狀能緩解。每年靜點(diǎn)復(fù)方丹參2療程（每次14天）。,患者病情出現(xiàn)了什么樣的變化?,因?yàn)楣诿}出現(xiàn)痙攣或者粥腫形成，部分阻塞血管，靜息時(shí)仍能保證供血，在勞累、活動(dòng)后、情緒變化時(shí)就發(fā)生供血不足，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。,入院前晚11pm，無明顯誘因，在床上休息

5、時(shí)，突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，無惡心、嘔吐、發(fā)熱、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，癥狀不緩解，于凌晨2AM來院急診。,該患者最可能的疾患是什么？,理由：無明顯誘因;自服速效救心丸，癥狀不緩解 推斷：粥腫破裂，新血栓形成 由于給予肝素 、硝酸甘油等治療癥狀稍有好轉(zhuǎn)，證實(shí)上述推斷正確 １小時(shí)前患者自行坐起換衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋明顯，說明神經(jīng)體

6、液機(jī)制再度激活,ECG：陳舊下壁心梗 V3-6 ST段 下降0.05-0.2mv,心梗三項(xiàng)：CK-MB弱陽性 CTn(-) Myo(-),早期診斷急性心梗的最常用的化驗(yàn)方法正常人應(yīng)為陰性陽性結(jié)果可考慮急性心梗,心梗三項(xiàng),肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、

7、肝及脾中含量甚微。,CK-MB,CK由Ｍ及Ｂ兩種亞基組成,有MM, MB, BB三種同工酶。 骨骼肌含MM多 心肌含MB多 腦中含BB多,CK-MB,CK診斷急性心梗是一個(gè)敏感性高但不夠特異的指標(biāo)，而CK-MB的敏感性和特異性均高于CK,CK-MB,Myo,肌紅蛋白:廣泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗發(fā)病后1.5小時(shí)，血清Myo即開始升高，4-12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)回到正常。,肌鈣蛋白: 是心肌和骨骼肌的結(jié)構(gòu)蛋白,約

8、50%的急性心梗病人在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白血濃度有升高。,CTn or TnT,給予肝素 、硝酸甘油等治療，癥狀梢有好轉(zhuǎn)。１小時(shí)前患者自行坐起換衣服后，訴憋氣，進(jìn)而不能平臥、大汗、喘憋明顯。,既往史：高血壓史７-８年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)服用心痛定，血壓控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。無藥物過敏史。體格檢查： T: 36.2℃ R: 16次/分

9、 P: 120次/分BP: 190/100mmHg,神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈無怒張。雙肺滿布濕羅音。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。,該患者出現(xiàn)呼吸急促，口唇發(fā)紺，肺內(nèi)布滿濕羅音，是表明其肺功能異常嗎？為什么？,有異常。 　左心衰導(dǎo)致肺淤血，淤血嚴(yán)重后變?yōu)樗[，（肺順應(yīng)性降低；支氣管粘膜腫脹，氣道內(nèi)分泌物致氣道阻力增大；間質(zhì)高壓刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，引起反射淺快呼

10、吸），肺功能障礙，血氧飽和度降低，引起發(fā)紺。,輔助檢查： 胸片：雙肺紋理粗，心影 增大，呈靴形化驗(yàn)室檢查：TG： 181mg/dlTC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dlHDL-C 42 mg/dl,

11、診斷：　冠狀動(dòng)脈性心臟病 　急性前壁心梗 　陳舊下壁心?！〖毙宰笮乃ソ摺「哐獕翰　「咧Y,該患者發(fā)生心力衰竭的病因及主要發(fā)病機(jī)制是什么？,a 陳舊心梗＋新的心梗（血脂異常加之高血壓的促進(jìn)，冠脈動(dòng)粥，粥腫破裂形成繼發(fā)血栓）,使較大面積心肌壞死 b 十年間雖然處于代償穩(wěn)定期，但心肌重塑仍持續(xù)進(jìn)行，最終導(dǎo)致心衰 c 急性心梗激發(fā)神經(jīng)體液機(jī)制，外周阻力增大－－后負(fù)荷加大；靜脈收縮－－前負(fù)荷增大；RAAS激

12、活－－水鈉儲(chǔ)留，血管收縮；心率加快－－耗氧增加,該患者發(fā)生的是哪種類型的心力衰竭？,室性左心收縮性為主低輸出性,應(yīng)如何治療？該患者可以使用洋地黃類強(qiáng)心藥嗎？,聯(lián)合用藥：　　ACEI：抑制心肌重構(gòu)，阻斷RAAS激活，增加緩激肽 　擴(kuò)血管藥：降低前后負(fù)荷，擴(kuò)冠脈,,治療,PTCA：經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)－－打通狹窄處溶栓治療：鏈激酶，尿激酶吸氧治療嗎啡：鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，降低交感張力，解除肺水腫恢復(fù)后，服用小劑量阿司匹林預(yù)防血栓

13、。,速效救心丸： 由川芎，冰片等制成，臨床用于冠心病心絞痛，可有效緩解患者胸悶，憋氣和心前區(qū)疼痛等癥狀。對心肌缺血急性發(fā)作也可發(fā)揮速效治療作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：該藥使心肌缺血的動(dòng)物，HR減慢，CO減少，CI（心臟指數(shù)）和LVWI（左心室作功指數(shù)）都降低，這種負(fù)性頻率負(fù)性肌力的作用有效降低心肌耗氧。SVR（全身血管阻力）和BP的降低又可以進(jìn)一步減輕心臟后負(fù)荷。,復(fù)方丹參： 由丹參和降香組成，常用于治療

14、心絞痛和心肌梗塞。近來實(shí)驗(yàn)表明，它對慢性心力衰竭也有不錯(cuò)療效?？剐乃サ臋C(jī)制：1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安定。2擴(kuò)張冠脈。3心衰患者毛細(xì)血管壓明顯升高，與心衰程度正相關(guān)。它可以改善微循環(huán)。4抑制紅細(xì)胞血小板聚集，抑制凝血，激活纖溶，活血化淤。5三降。6心衰多合并肺部感染，它對肺部感染的多種常見菌有抗菌作用 該藥安全有效，基本無不良反應(yīng),常規(guī)用藥加小劑量肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛（UA）： 傳統(tǒng)治療心絞痛的三類藥物，只能減輕或減少U