病例討論ppt課件

1、,2014年6月,病例匯報(bào),www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),患兒，男，23個(gè)月，出生日期：2011年9月10日 門診就診日期：2013年8月29日 主訴：生后生長發(fā)育異常23月余。,,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),患兒系G1P1，胎齡37周+4天剖宮產(chǎn)，出生體重2202g，Apgar評分9分-10分，無窒息搶救史。生后發(fā)現(xiàn)唇周發(fā)

2、紺，外院心彩超提示“卵圓孔未閉”。生后生長發(fā)育落后，生后7個(gè)月時(shí)身高小于同齡兒P3，體重位于同齡兒P10-20，不能獨(dú)坐，并發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝疝、陰莖短小。生后8月時(shí)發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)頭樣動作，外院行腦電圖診斷“癲癇”，CT提示腦發(fā)育不良，予德巴金抗癲癇、恩經(jīng)復(fù)營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療并隨訪，近1年多無發(fā)作。患兒生后9月仍不能坐穩(wěn)，不認(rèn)人，至生后23個(gè)月仍不能獨(dú)走，無意識發(fā)聲， 行智力測試提示相當(dāng)于42周水平，為進(jìn)一步診治來我院門診就診。,,病史,www.

3、themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),生后12個(gè)月有急性感染1次（發(fā)熱4天）。生后16個(gè)-17個(gè)月時(shí)因“進(jìn)食惡心、食后嘔吐”就診，考慮“消化不良”，予喂養(yǎng)指導(dǎo)、中成藥對癥。,,,既往史,家族史,,家族中無類似病史，否認(rèn)家族遺傳性病史。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),體重11kg，神清，一般情況可，心肺未見明顯異常，腹平軟。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，四肢肌張力

4、正常，腱反射正常引出，踝陣攣未引出，病理征陰性。雙側(cè)腹股溝斜疝，陰莖短小?？梢娡ㄘ炚?。,,,查體,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,,生化,2012.9.13 兒科醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶 13U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29U/L尿素6.2mmol

5、/L，肌酐20.0umol/L,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,腦電圖,2012.6.25 兒科醫(yī)院：不正常睡眠腦電圖（兩側(cè)可見睡眠生理波，兩側(cè)有些高幅θ 波, δ波陣發(fā)，兩后部明顯，有時(shí)兩前部偏勝）。腦電地形圖提示腦電功率為θ,δ功率增高改變。 2013.1.8 兒科醫(yī)院：不正常睡眠腦電圖（描述同前，與前比陣發(fā)性活動減少 ）。 2013.8.1 第六人民醫(yī)院：異常腦電圖（睡眠狀態(tài)

6、下，背景腦電圖活動為中電位θ活動伴有δ活動，兩半球見有中-高電位尖波、尖-慢波活動伴短陣發(fā)放，有時(shí)呈左右側(cè)交替出現(xiàn)）。腦電圖地形圖以δ頻帶功率增強(qiáng)為著。 2013.11.20 新華醫(yī)院：正常腦電圖、腦電地形圖。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,影像學(xué),2012.6.27 兒科醫(yī)院 頭顱MRI平掃：左側(cè)腦室管膜下結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)性硬化？ 2012.7.6 兒科醫(yī)院 頭顱CT平掃：雙側(cè)腦

7、室飽滿，腦外間隙增寬。 2013.11.23 新華醫(yī)院 頭顱MRI平掃：未見明顯異常。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,視聽覺檢測,2012.6.25 兒科醫(yī)院 聽力檢測：雙耳輕度聽力損害。 視覺誘發(fā)電位：雙眼護(hù)目鏡視覺誘發(fā)電位可引出波形。雙眼波形分化差。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,心臟彩超,2011.9 外院 生后心彩超：

8、卵圓孔未閉2013.11.21 新華醫(yī)院: 主動脈瓣上稍狹窄；右肺動脈流速稍增快。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,內(nèi)分泌,2012.6.27 兒科醫(yī)院 血串聯(lián)質(zhì)譜：血3-羥基異戊酰肉堿(C5-OH)略高，余氨基酸和肉堿無明顯異常，考慮為繼發(fā)改變或代謝異常可能。 尿氣相質(zhì)譜：尿檸檬酸和4-羥基苯乙酸升高，余有機(jī)酸無明顯異常，提示能量代謝紊亂。,www.themegaller

9、y.com,Company Logo,病史匯報(bào),,智力測定,,2013.8.1 第六人民醫(yī)院 Gesell測定（患兒97周齡）,,評價(jià)：情緒穩(wěn)，發(fā)音少，四能區(qū)發(fā)育均遲緩。,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,染色體,2012.7.6 兒科醫(yī)院染色體核型分析： 46，XY,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,基因檢測,2012.6.25

10、復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院 檢測基因：SRY（Y染色體性別決定基因）檢測方法：基因組DNA PCR擴(kuò)增及測序結(jié)果：SRY基因測序：未發(fā)生基因突變。,,診斷,,補(bǔ)充輔檢,www.themegallery.com,Company Logo,補(bǔ)充檢查結(jié)果,,基因檢測,2013.8.29 上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所 基因檢測報(bào)告:全基因組拷貝數(shù)變異（CNVs）檢測 方法：CGH （比較基因組雜交）,,www.themegallery.com,C

11、ompany Logo,,補(bǔ)充檢查結(jié)果,,基因診斷,威廉氏癥候群 （Williams-Beuren syndrome,WBS）,,7q11.23區(qū)域1.44Mb缺失,,,,討論,www.themegallery.com,Company Logo,,Williams綜合癥,,Williams和同事在1961年描述了4個(gè)無親緣關(guān)系的患兒，都有智力缺陷、特異的面容和瓣膜上主動脈狹窄。隨后又有100多個(gè)病例的相關(guān)報(bào)道。,,,此后將

12、此類疾病稱為Williams綜合癥（WS）或Williams-Beuren綜合征（WBS）,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率大致在1/20000，男女無明顯差別。在香港的華人中發(fā)病率約1/23500，挪威發(fā)病率1/7500。 越來越多報(bào)道說明WS不是罕見的精神發(fā)育遲滯的疾病，只是很多還沒有被確診。 具有獨(dú)特的面容、心血管病變、不同程度的智力落后、特殊

13、的認(rèn)知表型、高鈣血癥、腹股溝疝等特點(diǎn)。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,大多數(shù)病例散發(fā)于正常家庭，少數(shù)屬于常染色體顯性遺傳。 遺傳性和散發(fā)性Williams綜合征病例均由7號染色體長臂（7q11.23）區(qū)域的缺失造成，該區(qū)域含有約20余個(gè)基因，包括彈性蛋白（Elastin gene，ELN）基因在內(nèi)的微缺失可診斷WS。 ELN基因?yàn)榫幋a結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的彈性蛋白，是各種器官

14、結(jié)締組織中彈性纖維的重要成分，此基因缺失可解釋W(xué)S的某些臨床特征（主動脈瓣上狹窄、疝氣等）。許多癥狀可能是缺失區(qū)域內(nèi)其他基因微缺失造成的。,病因,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,常見異常,生長：產(chǎn)前輕度生長缺陷，出生后生長速度接近于正常值的75%，輕度小頭。 行為表現(xiàn)：平均智商接近56，范圍在41-80之間；個(gè)性友善，愛說話；焦慮；聲音嘶??；對聲音敏感；輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能障

15、礙；輕度原發(fā)性痙攣癥，跟腱緊張，腱反射亢進(jìn)，協(xié)調(diào)性差；肌張力低；知覺、運(yùn)動、語言和記憶力降低；認(rèn)知功能不平衡：語言的總體能力比認(rèn)知能力高。 四肢：指甲發(fā)育不良，踇指外翻。肌肉骨骼：關(guān)節(jié)活動過度，攣縮，脊柱畸形，額外的骶部皺褶。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,常見異常,心血管：主動脈瓣上狹窄最多見（64%患者）；外周肺動脈狹窄；心房和心室間隔缺損，腎動脈狹窄伴高血壓，

16、大動脈發(fā)育不全及其他動脈畸形。泌尿系統(tǒng)：腎臟異常，包括腎鈣質(zhì)沉著，腎大小不對稱、小的獨(dú)腎或盆腔異位腎，膀胱憩室，尿道狹窄，膀胱輸尿管反流。牙齒：部分無牙，小牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，咬合錯位。其他：皮膚柔軟松弛，頭發(fā)過早變灰白。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,特殊面容,寬闊前額凹陷的鼻梁眼周浮腫仍可見內(nèi)眼瞼斜視星狀（花狀）藍(lán)色虹膜長人中稀小牙齒闊嘴突出

17、的下唇尖下巴,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,www.themegallery.com,Company Logo,病史匯報(bào),,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,偶見異常,眼距窄，弱視，斜視，屈光不正，視網(wǎng)膜血管彎曲；高頻感

18、音性耳聾；聲帶麻痹；顴骨發(fā)育不良，第5指彎曲，橈尺骨融合；小陰莖；漏斗胸；腹股溝或臍疝，結(jié)腸憩室，直腸脫垂，Chiari Ⅰ畸形（小腦扁桃體和小部分延髓從枕骨大孔突出成疝，通常伴隨脊髓空洞癥）；卵巢黏蛋白囊腺瘤；門脈高壓，腹腔疾患；高鈣血癥，甲狀腺功能減退，糖尿病，肥胖，青春期發(fā)育過早。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,影像學(xué),結(jié)構(gòu)性磁共振（Structural MRI）：與

19、常人相比，WS患者存在腦體積減小、胼胝體形態(tài)改變以及初級視覺皮質(zhì)細(xì)胞的大小和密度變化等問題。 腦體積的減小: 主要集中在頂葉、枕葉和灰質(zhì)這三個(gè)區(qū)域，枕葉和頂葉減小較為明顯。灰質(zhì)減少主要集中在頂內(nèi)溝（深度降低）、第三腦室周圍以及眶額葉皮質(zhì)。然而額葉、顳葉、杏仁核、海馬、海馬回及小腦并未減小，體積甚至比正常發(fā)育個(gè)體大，說明WS患者的腦結(jié)構(gòu)存在巨大的差異性。 胼胝體: 胼胝體后部有明顯減小，這部分區(qū)域包含大量的白質(zhì)神經(jīng)束，連接腦的視覺

20、相關(guān)區(qū)域，這一發(fā)現(xiàn)與已經(jīng)證實(shí)的WS患者視覺空間能力問題相一致。,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,自然病史,嬰兒早期有煩躁傾向，喂養(yǎng)困難，嘔吐頻繁，便秘且經(jīng)常出現(xiàn)疝氣痛。 兒童期性格外向，言語較多，易與陌生人接近，對別人有強(qiáng)烈的興趣。與對照組相比，3歲后，這些孩子中有2/3顯示出更難以相處的個(gè)性，包括好動、適應(yīng)力差、易緊張、情緒消極、忍耐性較差、注意力更易分散和易醒。,ww

21、w.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,,成人期陸續(xù)出現(xiàn)一些病癥，包括高血壓、進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動受限、反復(fù)的尿路感染，以及包括肥胖、慢性便秘、憩室與膽石癥、高鈣血癥在內(nèi)的胃腸疾病。他們絕大多數(shù)需與父母一起生活，或如集體養(yǎng)育院或監(jiān)護(hù)公寓中生活。 部分患兒出現(xiàn)突然死亡。部分死亡與實(shí)施麻醉有關(guān)。,自然病史,www.themegallery.com,Company Logo,,Williams綜

22、合癥,,金標(biāo)準(zhǔn)：FISH (Fluorescence in situ hybridization) 熒光原位雜交技術(shù)檢測出7q11.23區(qū)域基因的微缺失。大部分缺失長度1.5Mb。 CGH （Comparative GenomeHybridization）比較基因組雜交：一種改進(jìn)的染色體熒光原位雜交,診斷方法,WS 不是由染色體異常造成的，因此對染色體進(jìn)行的一般性實(shí)驗(yàn)分析對診斷WS 無效。,www.themegallery.com

23、,Company Logo,Williams綜合癥,,Lowery的WS表現(xiàn)型評分表 美國兒科學(xué)會WS 臨床診斷評分表 臨床特征、性格特點(diǎn)、智力評估、血生化（血鈣、甲狀腺功能、生長激素等）、甲狀腺超聲、心臟彩超等。,其他診斷方法,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,Lowery的WS表現(xiàn)型評分表,www.themegallery.com,Company Logo,Will

24、iams綜合癥,,WS診斷評分表,www.themegallery.com,Company Logo,提示,,對癥治療 飲食干預(yù)、糾正心血管、脊柱等畸形、矯正和治療斜視、聽覺過敏、注意缺乏等。 輔助教育和訓(xùn)練，心理干預(yù)。,治療,www.themegallery.com,Company Logo,Williams綜合癥,,對于因發(fā)育遲緩、智力障礙、癲癇等來就診神經(jīng)科的病人，如合并特殊面容、心血管畸形、喂養(yǎng)困難、全身其他系統(tǒng)問題，需