病例解析 ppt課件

1、2型糖尿病 病例解析,目 錄,,2,患者男性，42歲，“發(fā)現(xiàn)血糖升高一周”現(xiàn)病史：患者一周前體檢中發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖9.5mmol/L，無明顯口渴、多飲、多尿癥狀，無視物模糊，無手腳麻木。近三個(gè)月感覺身體疲憊，體重下降約4公斤。于2013年6月10日來我院門診就診既往史：無高血壓、冠心病、高脂血癥等病史，否認(rèn)吸煙史，偶飲酒，飲食較清淡，每周運(yùn)動(dòng)約1小時(shí)家族史：母親患有2型糖尿病,一般情況,,3,生命體征：體溫: 36

2、.6 ℃ 脈搏: 67 次/分 呼吸: 18 次/分 血壓: 120/70 mmHg 體重：69kg 體重指數(shù): 23.3kg/m2 腰圍：76 cm一般情況：精神狀態(tài)可，神清，心肺腹未見明顯異常，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。二便正常,體格檢查,,4,血糖： FBG 9.2 mmol/L；PBG(2h) 14.1 mmol/L； HbA1C 7.4%肝腎功能、血脂正常，其他生化指標(biāo)均正常胰島素抗體檢

3、查：胰島素自身抗體（IAA）、胰島素細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65Ab）均陰性,實(shí)驗(yàn)室檢查,FBG: 空腹血糖 PBG(2h):餐后2小時(shí)血糖 HbA1C：糖化血紅蛋白,5,OGTT-OGIRT-OGCPRT檢查結(jié)果,,6,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）口服葡萄糖-胰島素釋放試驗(yàn)(OGIRT)口服葡萄糖-C肽釋放試驗(yàn)（OGCPRT）,輔助檢查,,7,初步診斷及診斷依據(jù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿

4、病防治指南.2013征求意見稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010..,8,2型糖尿病,病例特點(diǎn)1——存在胰島素不足及釋放延遲,診斷學(xué)（第7版）. 人民衛(wèi)生出版社. P379-380.,9,1.空腹胰島素及C肽均低于正常值，分泌高峰時(shí)低于空腹的5倍，存在胰島素分泌不足2.分泌高峰不在30min-1h，而是出現(xiàn)在2h，3h后未降至空腹水平，存在胰島素釋放延遲,HOMA-IR是用于評價(jià)個(gè)體的胰島素抵抗水平的指標(biāo)。正

5、常個(gè)體的HOMA-IR指數(shù)為1隨著胰島素抵抗水平升高的升高，HOMA-IR指數(shù)將高于1,病例特點(diǎn)2——存在胰島素抵抗,Matthews DR,et al. Diabetologia .1985, 28:412–419.,10,,本例HOMA-IR=(8.66*9.69)/ 22.5=3.72，大于正常值1，存在胰島素抵抗,,青壯年男性體型中等初發(fā)2型糖尿病空腹血糖（9.69 mmol/L）、餐后血糖（ 13.36 mmol/L）

6、均明顯升高，HbA1C 7.4%胰島素分泌不足與抵抗并存,病例特點(diǎn)總結(jié),,11,如何確定治療方案？,12,治療原則,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010.,13,個(gè)體化藥物治療方案制定需考慮的因素,14,全面降低空腹及餐后血糖,低血糖少，安全性好,,具有雙重作用機(jī)制的藥物,體重影響小,用藥方便,需考慮的因素,2013新版2型糖尿病防治指南治療路徑,

7、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿,15,,一線藥物治療中三類藥物作用機(jī)制分析,,16,本例患者同時(shí)存在胰島素分泌不足與胰島素抵抗，如何兼顧？,胰島素促泌劑-格列美脲的雙重作用機(jī)制,,17,格列美脲生理性促進(jìn)胰島素分泌低血糖風(fēng)險(xiǎn)小,Del Guerra, et al. Acta Diabetol 2000;37(3):139-41.,18,,,,,一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)，研究格列美脲對人體胰島細(xì)胞的作用，將分離

8、的胰島細(xì)胞放入不同濃度的格列美脲和葡萄糖中培養(yǎng)在每一葡萄糖濃度下，評估0、 1、10、100 µmol/L格列美脲對胰島素分泌的影響，以確定胰島細(xì)胞對不同濃度葡萄糖和格列美脲的反應(yīng),,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,100,10,1,0,2.5,5,10,20,格列美脲濃度(µmol/L),,,,,,,,,,,,,,,在生理情況下，胰島素分泌量隨著葡萄糖的濃度增加而增加,當(dāng)葡萄糖濃度低時(shí)，胰

9、島素分泌量并沒有隨著格列美脲濃度的增加而顯著增加,格列美脲血糖依賴性促進(jìn)胰島素分泌,正常胰腺,格列美脲改善胰島素抵抗節(jié)省內(nèi)源性胰島素分泌，從而減少β細(xì)胞負(fù)擔(dān)減少低血糖和體重增加的風(fēng)險(xiǎn),Müeller Ｇ. Molecular Medicine 2000;6(11):907-33.,19,格列美脲通過誘導(dǎo)GLUT4去磷酸化，提高其在細(xì)胞膜上的表達(dá)，增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，增強(qiáng)外周肌肉、脂肪組織對葡萄糖的攝取，改善胰島素抵抗,格列美

10、脲通過旁路激活胰島素受體后途徑，發(fā)揮胰外作用，改善胰島素抵抗,格列美脲全面降低空腹及餐后血糖,Xiao-hui Guo , et al . Current Medical Research & Opinion Vol. 29, No. 3, 2013, 169–174.,Great研究納入了391例新診斷或既往用藥不規(guī)則的T2DM患者，其中195例為新診斷患者，受試者給予格列美脲1mg/d治療，分別在治療2周、4周后檢測FBG，

11、若FBG>7mmol/L則劑量倍增，若3.9mmol/L 11.1mmol/L）則加入二甲雙胍500-2000mg/d直至第16周，隨后觀察2周,20,格列美脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)小,Dills DG, et al. Horm Metab Res. 1996;28(9):426-9.Holstein A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2001;17(6):467-73.,癥狀性低血糖發(fā)生率 (％),3倍

12、,,(n=289),格列美脲1-16mg/天*,格列本脲1.25-20mg/天,(n=288),短期治療（治療第1個(gè)月）,,,1.7,5.0,P=0.014,*在中國，格列美脲說明書的最大推薦劑量是6mg/天,7倍,長期治療（4年）,嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（次/1000人年）,,,0.86,5.6,格列本脲(n=1721),格列美脲(n=1768),隨機(jī)雙盲、平行對照、多中心的研究納入577例既往接受磺脲或飲食治療、但血糖控制不佳

13、的２型糖尿病患者隨機(jī)接受格列美脲或格列本脲治療１年結(jié)果顯示，格列美脲與格列本脲組的HbA1C分別降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖發(fā)生率較低,在德國進(jìn)行的一項(xiàng)為期4年的前瞻性、人群研究血糖數(shù)據(jù)來自德國一所大型3級醫(yī)院的30768例2型糖尿病患者嚴(yán)重低血糖：血糖<2.8mmol/L，需要靜脈注射葡萄糖或胰高血糖素結(jié)果顯示，在長期治療中，格列美脲治療所致的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率低于格列本脲,21,格列美脲對體重影響

14、小,Martin S, et al. Diabetologia. 2003;46(12):1611-7.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-1.2,-1.0,-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0,0.2,符合方案人群分析（n=520）總體,全部數(shù)據(jù)分析（n=766）首次隨訪時(shí)的BMI（ kg/m2 ）,,,格列美脲（n=251）格列本脲（n=269）*與基線比較：p<0.001; ?與格列本脲比較：p&l

15、t;0.001,*?,*,平均BMI變化（Kg/m2）,多中心、對照、回顧性觀察研究，納入520例之前未接受過藥物治療的2型糖尿病患者受試者在入組期間接受初始劑量的格列美脲或格列本脲治療主要終點(diǎn)：觀察受試者治療12個(gè)月后體重和BMI的變化結(jié)果顯示，在初始治療后達(dá)到相等的降糖療效下，格列美脲控制體重和BMI的作用強(qiáng)于格列本脲,,22,23,格列美脲一天一次持續(xù)控制24小時(shí)血糖,為期15周的交叉研究，入選的161例NIDDM患者隨機(jī)分

16、2組，前4周組1接受格列美脲3mg Bid治療，組2接受格列美脲6mg Qd治療；3周安慰劑洗脫期后兩組交叉繼續(xù)第二個(gè)4周的治療期在每次安慰劑或有效治療期結(jié)束時(shí)記錄患者24小時(shí)內(nèi)20個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖濃度和16個(gè)時(shí)間點(diǎn)的胰島素水平,Sonnenberg GE,et al. Ann.Pharmacother . 1997;31:671-76.,確定初步治療方案,,24,制定飲食和運(yùn)動(dòng)控制方案藥物治療：格列美脲片 2mg，Po，Qd進(jìn)行自

17、我血糖監(jiān)測,T2DM患者綜合調(diào)控目標(biāo)的設(shè)定原則,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010.,25,血糖控制目標(biāo)必須個(gè)體化,26,基于《中國成人2型糖尿病 HbA1C控制目標(biāo)的專家共識》的推薦,,指南推薦的自我血糖監(jiān)測方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010.,27,

18、使用口服藥者可每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖，或在就診前一周連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）,治療過程,28,注：血糖單位mmol/L,格列美脲片的劑量調(diào)整原則,,29,起始劑量,,1-2周,,1-2周,,1-2周,,,,*,*,*,,1-2周,,*,* 可根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量,推薦的日維持劑量為4mg** 推薦的最大日治療劑量為6mg,,,30,MATTHEW C. RIDDLE. Dia

19、betes Care. 2008;31(2):S125-130.,,達(dá)到療效與安全的統(tǒng)一,格列美脲優(yōu)化劑量4mg/天達(dá)到療效與安全的統(tǒng)一,治療方案調(diào)整,31,注：血糖單位mmol/L,三個(gè)月后復(fù)查,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2010.,32,患者空腹血糖5.7mmol/L， HbA1C 6.3%，體重69kg（未增長），未監(jiān)測到低血糖，無低血糖相關(guān)

20、癥狀,醫(yī)囑：繼續(xù)飲食與運(yùn)動(dòng)控制，堅(jiān)持規(guī)律自測血糖，繼續(xù)采用目前治療方案 格列美脲片 4mg，Po，Qd，三個(gè)月后復(fù)查HbA1C,指南推薦：對于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議每季度隨訪并測定HbA1C,治療體會(huì)總結(jié),,33,目 錄,,34,病歷資料,,35,初診：體格檢查,,36,身高：168cm體重：60kgBMI：21.3kg/m2血壓：160/65mmHg足背動(dòng)脈搏動(dòng)：正常,初診：化驗(yàn)檢查,* 為必填

21、項(xiàng),血糖指標(biāo)：FBG： 12.5 mmol/LPBG： 18.6 mmol/LHbA1C：9.2 %尿白蛋白/尿蛋白，尿酮體：GLU++， KET -，PRO ++血脂：Tch：6.8mmol/L， TG：2.5mmol/L，LDL-C：3.9mmol/L胰島素功能檢測其他實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)： 心電圖：正常，TCD：腦動(dòng)脈硬化，腦供血不足 雙下肢血管彩超：未見明顯異常，腹部彩超：輕度脂肪肝,3

22、7,既往治療方案,,38,降糖藥：格列吡嗪控制片 10mgQd 二甲雙胍 0.5 Tid吡格列酮 15mg Qd,診斷,,39,2型糖尿病高血壓高血脂,,,,40,問題1：該患者的治療原則？,病例特點(diǎn),41,中年男性，病程較長，合并有高血壓、高血脂，偶發(fā)低血糖兩種以上口服降糖藥聯(lián)用，近3個(gè)月血糖控制差吸煙半包/天、飲酒1-2兩/天,綜合控制策略,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指.2013征求意見稿,42,,

23、綜合性治療策略,,,生活方式干預(yù),降糖,降壓,控制體重,調(diào)脂,,,抗血小板,,,,,,,,,,,,43,問題2：如何制定綜合調(diào)控目標(biāo)？,中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo),44,*毛細(xì)血管血糖,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿,《中國成人2型糖尿病HbA1C控制目標(biāo)專家共識》,45,,初診：確定個(gè)體化的控制目標(biāo),,46,,,,47,問題3：下一步治療方案？,確定初步治療方案,,48,降糖方案的制定——指南推薦

24、的治療路徑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿,49,,降糖方案的選擇考慮：療效、安全性、依從性,,50,隨機(jī)、開放、平行、 24周、多中心研究，405例既往僅接受飲食運(yùn)動(dòng)治療或OAD治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組,51,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):736-42,INSIGHT研究：OAD控制不佳加用甘精

25、胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)與OAD相當(dāng)，更多A1C達(dá)標(biāo),連續(xù)2次A1C≤7%的患者百分比（%） 24周時(shí),P=0.002,,+61%,INSIGHT研究：OAD控制不佳加用甘精胰島素顯著改善患者滿意度,52,INSIGHT研究：加用甘精胰島素的治療滿意度顯著高于繼續(xù)調(diào)整OAD,隨機(jī)、開放、平行、 24周、多中心研究，入選既往僅接受飲食運(yùn)動(dòng)治療或OAD治療血糖未達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分配至加用甘精胰島素組或繼續(xù)調(diào)整OAD組.研究終點(diǎn)：連續(xù)兩次測量HbA

26、1C<6.5%,糖尿病治療滿意度評分變化,P=0.001,Robyn Houlden et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2007; 78: 254–258.,P=0.005,52,LAPTOP研究顯示：371例口服藥控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為甘精組和預(yù)混組，治療24周,每名患者每年發(fā)生低血糖的平均次數(shù),53,Janka HU,et al.Diabetes Car

27、e,2005,28:254-259.,LAPTOP研究：OAD控制不佳加用甘精胰島素提供更好的全天血糖控制，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低,LAPTOP研究：OAD控制不佳加用甘精胰島素顯著改善患者滿意度,患者滿意度評分,甘精胰島素1次/日+OAD,預(yù)混人胰島素2次/日,14,11.54,P=0.0028,N=354,Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9,三種降糖方案的綜合分析兼顧療效、

28、安全性、依從性,55,加用基礎(chǔ)胰島素的方案簡單，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，患者容易接受，在門診起始優(yōu)勢明顯,權(quán)威立場聲明推薦啟用基礎(chǔ)胰島素盡早降糖達(dá)標(biāo),56,56,Inzucchi et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79.,2012最新ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場聲明在1-2種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線）

29、如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（≥9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案（虛線）對于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（≥ 9%），考慮增加餐時(shí)胰島素1-3次（實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（實(shí)線）,初診：確定治療方案,,57,甘精胰島素劑量調(diào)整方案,根據(jù)個(gè)體情況，60歲以下患者空腹血糖控制在4.4-6.0mmol/L；60歲以上

30、又合并有心血管疾?。?.0 mmol/L?；A(chǔ)胰島素的起始劑量可為0.2單位/公斤體重，根據(jù)最近的空腹血糖水平每3-5天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素劑量,,FPG 10 7.8 6.0 4.4 ( mmol/L),基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整,IU/天,5.6 mmol/L,《中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范》: 基礎(chǔ)胰島

31、素劑量調(diào)整方案,58,1，Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-30862，中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范.p32，34.,+4,+2,0,-2,+6,眾多臨床研究證實(shí)*,使用來得時(shí)的患者安心地達(dá)到空腹目標(biāo),59,治療經(jīng)過,中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范,60,隨訪結(jié)果,中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范,61,臨床啟示,中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范,需根據(jù)病人