病例報告模板最新

1、病例報告書寫格式病例報告模板 病例報告模板你所遇到的實際病例 你所遇到的實際病例 教科書（文獻）描述的典型病例 教科書（文獻）描述的典型病例一般情況：（一般情況 一般情況：（一般情況——家族史，占 家族史，占 30 分） 分）姓名： 性別：年齡： 出生地：職業(yè)： 民族：婚姻：聯(lián)系地址：入院日期：記錄日期：流行病學(xué)討論 流行病學(xué)討論：（好發(fā)性別、年齡、職業(yè)等）主訴： 主訴：

2、（患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間）現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史：（本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫）臨床表現(xiàn)及相關(guān)情況： 臨床表現(xiàn)及相關(guān)情況：（結(jié)合臨床表現(xiàn)特征性癥狀與體征特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等）既往史： 既往史：（患者過去的健康與疾病情況，如疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史等）病因?qū)W及可能發(fā)病原因： 病因?qū)W及可能發(fā)病原因：（結(jié)合病因?qū)W及可能發(fā)病因素，分析既往病史與該疾病有

3、無關(guān)聯(lián)）初步診斷：（初步診斷 初步診斷：（初步診斷——鑒別診斷，占 鑒別診斷，占 30 30分） 分）鑒別診斷： 鑒別診斷：初步診斷和鑒別診斷： 初步診斷和鑒別診斷：（結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查，進行診斷、鑒別診斷及診斷依據(jù)）診療計劃： 診療計劃：（1.常規(guī)檢查評價；2.為明確診斷進一步需檢查的項目；3.初步的治療方案，包括擬進行的手術(shù)） （占 （占 10 10 分） 分）診療： 診療：（根據(jù)該疾病目前治療的方法種類，結(jié)合該患者疾