口腔病歷模板

1、第1頁淺齲淺齲患者趙某，女，35歲。主訴：主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補牙?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來診要求補牙。檢查檢查：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無不適感。冷診同對照牙，叩診（），齦緣少量軟垢，色6紅。診斷：診斷：淺齲6治療：治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、去腐后達釉質層，修整洞形，預備小斜

2、面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調合，拋光。6醫(yī)囑：醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。若不適感明顯，及時復診。中齲中齲患者趙某，女，35歲。主訴：主訴：右下后牙進食甜食發(fā)酸一周。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時也偶有酸感。否認自發(fā)痛及夜間痛，今來診求治?？谇粰z查口腔檢查：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對照牙，但冷水進入窩溝有輕微不6適。叩診（）

3、，齦緣少量軟垢，色紅。診斷：診斷：中齲6治療：治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達牙本質淺層，修整洞形，預備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調合，拋光。6醫(yī)囑：醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物。若不適感明顯，及時復診。深齲深齲患者趙某，女，35歲。主訴：主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即

4、緩解?；颊呶催M行治療。兩天前患者進食時右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來診求治?？谇粰z查口腔檢查：遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對照牙，叩診6（），齦緣少量軟垢，色紅。Xray示：遠中齲壞透影未達髓腔，余未見異常。6診斷：診斷：深齲6治療：治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達牙本質深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca（

5、OH）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹脂6充填，調合，拋光。醫(yī)囑：醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側咬硬物?；佳廊舫霈F(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時復診。第3頁急性牙髓炎急性牙髓炎患者趙某，女，35歲。主訴：主訴：右下后牙疼痛三個月，疼痛加重三天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：三個月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時有食物嵌入洞內，并有少許不適感?；颊咦杂X可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。三天前

6、患牙疼痛加劇，夜不能寐。今因劇痛而來就診。自訴有時牙疼可伴有右側耳顳部疼痛?？谇粰z查口腔檢查：遠中合面窩溝可見深大齲洞，內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷6診疼痛明顯，叩診（），齦緣少量軟垢，色紅。Xray示：遠中齲壞透影達髓腔，余未見異常。6診斷：診斷：急性牙髓炎6治療：治療：1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用，患者知情同意，要求治療。2、2%利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個根管口。電

7、測WL，MB=18mm，6ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手擴EDTA3%H2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示：達工作長度。隔濕干燥，封FC棉捻X③，ZOE暫封。醫(yī)囑醫(yī)囑：一周后復診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診?！獜驮\：復診：患牙無不適，繼續(xù)治療。檢查檢查：暫封物在位，叩（），松（）。牙齦未見異常。6處理：處理：去暫封