最新病歷記錄模板

1、昆明腦科醫(yī)院昆明腦科醫(yī)院五病區(qū)五病區(qū)住院號(hào)：住院號(hào)：150000415000041入院記錄姓名：姓名：出生地：地：性別：性別：職業(yè)：職業(yè)：年齡：年齡：入院日期：入院日期：民族：民族：記錄日期：記錄日期：婚姻：婚姻：病史陳述者：病史陳述者：主訴：訴：現(xiàn)病史現(xiàn)病史：既往史：既往史：結(jié)核史心臟病糖尿病腎臟病外傷手術(shù)輸血史過敏個(gè)人史：個(gè)人史：飲酒吸煙預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)及婚育史：家族史：家族史：否認(rèn)其家族內(nèi)有遺傳病、傳染病、精神類

2、疾病患者。以上患者信息及病史由患者代理人親自陳述，本人確保所提供信息、真實(shí)、準(zhǔn)確。病史提供者：體格檢查T:T:36.6℃P:P:84次分R:R:20次分BPBP：9060mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，步入病房，查體合作。全身皮膚無色素沉著，彈性可，無肝掌，無蜘蛛痣，無出血點(diǎn)，無淤斑，無皮疹，無潰瘍，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小，外形正常無畸形，眉發(fā)分布正常。雙眼眼裂大小正昆明腦科醫(yī)院昆明腦科醫(yī)院五病

3、區(qū)五病區(qū)住院號(hào)：住院號(hào)：150000415000043首次病程記錄201502038:50病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)1、幼年男性，出生時(shí)早產(chǎn)，乏氧，黃疸病史，四肢姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)異常6年。2、該患兒為足月順產(chǎn)第一胎，出生時(shí)“臍帶繞頸”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1歲半仍不會(huì)走路，2歲時(shí)走路剪刀步態(tài)，腳尖著地，6歲時(shí)就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，行“雙下肢矯形術(shù)”病情有明顯改善，后家長未予康復(fù)治療，至今未再診治，現(xiàn)患兒雙上肢精細(xì)活動(dòng)功能稍差，雙下肢活動(dòng)功能障礙，智

4、力稍差，吐字不清.3、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)后方，雙側(cè)腹股溝見陳舊性術(shù)口疤痕，愈合良好。雙上肢無明顯畸形，精細(xì)活動(dòng)功能稍差。雙髖、雙膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足輕度內(nèi)翻畸形?？煞稣尽⒎鲎?，但姿勢(shì)異常。右踝關(guān)節(jié)背伸5度、跖屈40度。左踝關(guān)節(jié)背伸40度、跖屈40度。內(nèi)收肌角70度。腹壁反射正常，雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，跟腱反射陰性，踝陣攣陰性。雙側(cè)霍夫曼氏征未引出，雙側(cè)巴賓斯基征陽性，雙側(cè)克尼格征陽

5、性。初步診斷：初步診斷：小兒腦性癱瘓雙下肢矯形術(shù)后診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1、幼年男性，出生時(shí)早產(chǎn)，乏氧，黃疸病史，四肢姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)異常6年。2、查體：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)后方，雙側(cè)腹股溝見陳舊性術(shù)口疤痕，愈合良好。雙上肢無明顯畸形，精細(xì)活動(dòng)功能稍差。雙髖、雙膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足輕度內(nèi)翻畸形?？煞稣?、扶走，但姿勢(shì)異常。右踝關(guān)節(jié)背伸5度、跖屈40度。左踝關(guān)節(jié)背伸40度、跖屈40度。內(nèi)收肌角70度。腹壁反射正常。雙側(cè)肱二、三頭