護(hù)理病歷范文

1、慢性支氣管炎伴肺部感染合并呼吸衰竭護(hù)理病歷。【病人資料】李玉龍，男性，65歲，農(nóng)民。主訴：咳嗽，咳痰20年，加重兩周，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院。詳細(xì)資料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫樣痰。每逢勞累，氣候變化或受涼后，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā)，持續(xù)2~3個(gè)月。六年前開始有氣喘，起初在提重物和快步行走時(shí)氣促。以后逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞，基本不再下地干活。平時(shí)服用氨茶堿等藥后癥狀可減輕。2周前因受涼后咳嗽咳痰加重。痰呈黏液

2、黃膿狀，不易咳出，每日量約30ML有胸悶，動(dòng)則氣促。1周來發(fā)熱，體溫38℃左右，伴頭痛。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊，嗜睡。既往無肺炎，肺結(jié)核和過敏史，無高血壓，無心臟病史。生活習(xí)慣與自理程度：吸煙史40余年，每天一包，已戒3年。6年來因疾病逐漸加重，不能從事農(nóng)活，但生活自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。心理社會評估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對病人照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。身體評估：T:38.7℃P:

3、100次minR:26次分BP18.012.0kPa.神志恍惚，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音。劍突下心搏，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100次min，腹軟，肝脾未觸及，肝頸返流綜合征陰性，兩下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC15.0109LN90%L10%X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺血管紋理增多，增粗和紊亂。

4、右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直，心影狹長。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆h7.31PaO26.67kPa，PaCO28.35kPa入院診斷：(1）慢性支氣管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺氣腫；（3）呼吸衰竭。目前主要采取抗感染，解痙平喘，祛疾及呼吸興奮劑治療。【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】（一）清理呼吸道無效與慢支，肺部感染，無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。1診斷依據(jù)：主觀資料：咳嗽有疾，痰液黃稠不易咳出?？陀^資料：疲乏，呼吸困難，呼吸淺快，肺部哮鳴音和干濕羅音

5、。2預(yù)期目標(biāo)病人痰液變稀，容易咳出，肺部無干濕羅音和哮鳴音。（二）低效型呼吸型態(tài)與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評估清理呼吸道無效1采取舒適的自食，取座位或半坐臥位；2給予充足的水分或熱量，每日飲水1500ML以上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入；3指導(dǎo)深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H進(jìn)行數(shù)次隨意深呼吸和有效的咳嗽。如意識不清，可協(xié)助氣管內(nèi)吸痰；4.按醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法5.遵醫(yī)囑給予抗生素，痰液稀釋劑和解

6、痙平喘藥6.保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在50%~60%為宜1有利于膈肌運(yùn)動(dòng)及咳嗽排痰2有利于維持呼吸道粘膜濕潤，濕化痰液，促進(jìn)機(jī)體病變組織修復(fù)3使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢4濕潤氣道，促使咳嗽5控制炎癥，減少痰液，緩解支氣管痙攣，增加通氣量6充分發(fā)揮上呼吸道的自然防御功能，減少呼吸道粘膜的刺激1.1~2周內(nèi)痰易咳出，痰量減少甚至消失；2.一周后呼吸音正常，啰音減少或消失低效型呼吸形態(tài)1遵醫(yī)囑使用解痙平喘藥2坐臥位

7、，鼓勵(lì)深呼吸3吸氧1~2Lmin4評估生命體征，神志，呼吸的改變5測動(dòng)脈血?dú)夥治?緩解支氣管痙攣2有利于膈肌下降3提高動(dòng)脈血氧分壓了解病情變化4了解缺氧，二氧化碳潴留情況病人主訴氣急程度減輕氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?持續(xù)低流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽1了解通氣血流改變程度，避免合并癥2改善吸氧，改善小發(fā)生高血氧抑制呼吸3減少耗能4有利于通氣血流改善，缺氧糾正5維持氣道通暢