2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、病歷范文2008年04月22日星期二下午09:081)一般項目:籍貫(須寫明省、市或縣別)、入院日期:急癥或重癥應(yīng)注明時刻。均應(yīng)填年月日病情陳述者:填“患者”;如系旁人代述,應(yīng)說明可靠程度。2)主訴●電子病歷的主訴內(nèi)容正文與主訴之間距兩個空格鍵。以下小標題如“現(xiàn)病史”等與正文之間的距離要求相同?!窕颊呷朐旱闹饕睢⒉课患捌涑掷m(xù)時間(時間短者如急腹癥應(yīng)注明小時數(shù))如“持續(xù)發(fā)熱6天,全身紅色斑丘疹3天”?!癫灰擞迷\斷或檢驗結(jié)果代替癥狀。●

2、主訴多于一項時,應(yīng)按發(fā)生時間先后次序,分別列出,如“間歇空腹痛1年,柏油樣黑便1天”;“尿頻、尿急3小時”。3)現(xiàn)病史●將癥狀按時間先后準確記載其發(fā)病日期、發(fā)病緩急、發(fā)病誘因、每一重要癥狀發(fā)生的時日,及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載(以能體現(xiàn)本病的癥狀學與鑒別診斷為主要內(nèi)容)。●在描述癥狀中,應(yīng)圍繞重點并求得系統(tǒng),如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時間、性質(zhì)、程度與其他相關(guān)因素,以及治療的影響等。●按系統(tǒng)詢問伴隨的癥狀,以免遺漏

3、。●過去檢查及治療情況?!駥σ馔馐录⒆詺⒒虮粴⒌冉?jīng)過詳情與病況有關(guān)者,應(yīng)力求客觀、如實記載,不得加以主觀評論或揣測?!衽c本科無關(guān)的他科重要傷病未愈仍需診治者,應(yīng)另段敘述。4)過去史●一般健康狀況強壯或虛弱?!窦毙詡魅静∈钒磿r間先后順序。記載其疾病發(fā)生時間,治療結(jié)果,有無并發(fā)癥。如無傳染病史,亦須將與目前病情有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病記載于此項中,以備參考,如患帶狀皰疹,應(yīng)詢有無水痘病史?!裨耦A(yù)防接種其種類及最近一次接種的日期?!癜聪到y(tǒng)詢

4、問有關(guān)疾病包括五官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)及運動系統(tǒng)(肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)),外傷、手術(shù)史,中毒及藥物等過敏史?!襁^敏藥物名稱在書寫時加黑,加字符邊框。電子病歷打印后,醫(yī)生用紅筆在藥物名稱下劃紅線。如對青霉素過敏,寫為“對青霉素過敏”5).個人史●出生地及經(jīng)歷地特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū),注明遷涉年月,并應(yīng)注明具體疫源或水源,如有無血吸早蟲病疫水接觸史?!裆罴傲晳T包括飲食習慣、煙酒嗜好程度

5、?!襁^去及目前職業(yè)及其工作情況包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務(wù),有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史?!裨陆?jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況,每次經(jīng)期相隔日數(shù),每次持續(xù)日數(shù),閉經(jīng)年乳房情況(大小、有無紅腫、壓痛,腫塊形態(tài)、大小及硬度等)?!穹闻K視診:呼吸類型、快慢、深淺,兩側(cè)呼吸運動對稱否。觸診:語音震顫兩側(cè)是否相等,有無摩擦感。叩診:反響(正常、濁音、實音、鼓音),肺下界位置及呼吸移動度。聽診:注意呼吸音性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、管

6、性呼吸音)及其強度(正常、減低、增強、消失),語音傳導,有無摩擦音、哮鳴音、干口羅音與濕口羅音。注:陽性體征,應(yīng)按物理診斷學體表劃線座標部位描述?!裥呐K視診:心尖搏動的位置,范圍,心前區(qū)有無異常搏動及膨隆。觸診:心尖搏動最強部位,有無抬舉性沖動,有無震顫或摩擦感,其出現(xiàn)的部位,時間和強度。叩診:左右心界線以每肋間距胸骨中線的厘米(cm)數(shù)記載,心左界如超出鎖骨中線,則應(yīng)以厘米(cm)數(shù)記載超出的距離?!襝

7、m肋間左cm————————————————2II22III33IV4.5V7_____________________________聽診:心率及心律,如節(jié)律不整,應(yīng)同時計數(shù)心率及脈率。各瓣膜音區(qū)心音的性質(zhì)、強度、有無心音分裂及第三、第四心音,比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無發(fā)音,應(yīng)注意雜音發(fā)生的時間、強度、性質(zhì)、何處最響、向何處傳導等,有無心包摩擦音?!窀共恳曉\:呼吸運動情況,腹壁是否對稱,有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波或

8、局部性隆起,臍部情況。觸診:腹壁柔軟或緊張,有無壓痛,壓痛部位及其程度,拒按或喜按,有無反跳痛;有無腫塊,其部位、大小、形態(tài)、硬度、觸痛、活動度,呼吸運動的影響,有無搏動及波動等。肝:可否觸及,如可觸及,應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的厘米(cm)數(shù),注意肝緣銳鈍、硬度、有無壓痛。肝腫大時注意肝表面有無結(jié)節(jié)。膽囊:可否觸及,大小,有無壓痛。脾:可否觸及,如能觸及,應(yīng)注明表面光滑否,有無切跡及壓痛,硬度如何,距鎖骨中線肋緣厘米(cm)數(shù)

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