外科護(hù)理病歷范文

1、外科護(hù)理病歷 外科護(hù)理病歷林某，男性，18 歲，高三學(xué)生。 咽痛，發(fā)熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。 2 周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒 VI 號(hào)）膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前 2 日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時(shí)也減少。約 1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高（160/100mmHg),尿

2、常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+++。為進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近 2 日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。 既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。 生活習(xí)慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。 心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長(zhǎng)的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。 身體評(píng)估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa

3、 （160/100mmHg） ，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動(dòng)好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常

4、,未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：RBC 滿視野/HP，蛋白質(zhì)+++；血沉：50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。 心電圖：正常。 胸片：正常。 入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。 治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素

5、480 萬 U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對(duì)癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1 周后，尿量達(dá) 2500ML/d，查尿常規(guī)：BBC2~3/HP,蛋白質(zhì)陰性，抗 O;1:50: （1）主觀資料：病人主訴咽痛 2 周。 （2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng) 溶血性鏈球菌。 2 預(yù)期目標(biāo) 病人 天內(nèi)咽部炎癥消失。 【護(hù)理計(jì)劃表】 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 理論依據(jù) 效果評(píng)估恐懼 1. 鼓勵(lì)病人說出恐懼的原因和心里感受； 2.

6、 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護(hù)士； 3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素及治療方法預(yù)防措施，急性期一定要徹底治愈； 4. 觀察病人的人情緒反應(yīng)了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境 使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢 消除顧慮，正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療排尿異常 1 臥床休息 2 密切觀察生命體征 3 保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖 4 鼓勵(lì)病人多飲水 5 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 6 觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化及時(shí)解決