疑難護(hù)理病歷討論

1、疑難護(hù)理病歷討論,www.themegallery.com,www.themegallery.com,Company Logo,查房程序,www.themegallery.com,Company Logo,查房目標(biāo),深靜脈血栓?？普J(rèn)知,www.themegallery.com,www.themegallery.com,Company Logo,亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率,AIDA研究,02-07~03-03亞洲19個(gè)中心407例患者

2、THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%）髖部骨折手術(shù)96例（23.6%）其中278例（77.6%）靜脈造影 入選中心 中國(guó)：北京協(xié)和 北大人民 上海六院 中國(guó)臺(tái)灣 韓國(guó) 馬來(lái)西亞 菲律賓 印尼 泰國(guó) 結(jié)果 120例患者（43.2%）發(fā)生DVT,www.themegallery.com,Company Logo,,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)

3、）均為VTE極高危人群,,流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,www.themegallery.com,Company Logo,年 齡,,深靜脈血栓(DVT)可見(jiàn)于任何年齡者，但統(tǒng)計(jì)顯示隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群的發(fā)病率是30歲人群的30余倍。,,實(shí)驗(yàn)表明，老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚(yú)肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因此DVT的

4、發(fā)病率較年輕人高。,www.themegallery.com,Company Logo,我科病人人群年齡狀況：1-8月份出院病人總數(shù)380人,www.themegallery.com,Company Logo,長(zhǎng)期臥床,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,,長(zhǎng)期臥床的病人容易患DVT。尸解發(fā)現(xiàn)臥床0～7d的

5、病人DVT的發(fā)病率為15%，臥床2～12周者，DVT的發(fā)病率達(dá)79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無(wú)下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%。在長(zhǎng)途坐車(chē)或坐飛機(jī)旅行的人群中，DVT的發(fā)病率也較高。小腿肌肉的泵作用對(duì)下肢靜脈的回流起著重要的作用，制動(dòng)后靜脈血回流明顯減慢，從而增加了DVT發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。,沉寂的殺手,深靜脈血栓的定義、發(fā)病機(jī)理,www.themegallery.com,www.themegallery

6、.com,Company Logo,定 義,深靜脈栓塞形成是指：血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞腔管，導(dǎo)致靜脈回流受阻 。臨床常見(jiàn)的主要有腦血栓形成、腦栓塞、肺栓塞、下肢靜脈栓塞等,www.themegallery.com,Company Logo,深靜脈血栓的危害,www.themegallery.com,www.themegallery.com,Company Logo,深靜脈血栓形成的危害,深靜脈血栓形成后，除少數(shù)自行消融或局限

7、于發(fā)生部位外，大部分?jǐn)U展至整個(gè)肢體深靜脈主干，若不及時(shí)診斷和處理，多演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥：下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍甚至截肢，長(zhǎng)期影響患者的工作，部分會(huì)并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果，甚至死亡。,www.themegallery.com,Company Logo,淤滯性潰瘍,下肢水腫,www.themegallery.com,Company Logo,深靜脈血栓形成 — 肺栓塞一個(gè)需要整體理解的概念,,靜脈血栓

8、栓塞癥(VTE)深靜脈血栓形成(DVT)肺血栓栓塞癥(PTE),,VTE = DVT + PTE,,DVT與PTE 同一疾病在不同階段 不同部位的表現(xiàn),www.themegallery.com,Company Logo,肺血栓栓塞癥的病理與病理生理,栓子通過(guò)下腔靜脈進(jìn)入心臟和肺,梗死區(qū)域（組織損害）,血栓,股靜脈,栓子,下腔靜脈,www.themegallery.com,Company Logo,PTE

9、的臨床表現(xiàn),肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn) ：是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征1）胸痛胸膜炎樣胸痛都是 PTE 最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)、2）呼吸困難對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示 PTE 的唯一癥狀。 3）咯血4）其他：胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。,www.themegallery.com,Company Logo,PTE的特點(diǎn),三高 1）高發(fā)病率，AMI的1/3-1/2 2）高誤、漏診率，70-90% 3）高

10、死亡率，20-30% 臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要,大面積肺栓塞一小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)95%,www.themegallery.com,Company Logo,PTE的癥狀,1）不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示 PTE 的唯一癥狀。2）胸痛：胸膜炎樣胸痛都是 PTE 最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。3）暈厥：PTE唯一或首發(fā)癥狀，

11、表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意識(shí)喪失4）煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感。5）咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”6）咳嗽,www.themegallery.com,Company Logo,PTE的體征,1）呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音；2）循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；3）發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。,www.themeg

12、allery.com,Company Logo,PTE的處理,立即平臥，絕對(duì)臥床休息。避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻身。降低耗氧量。高流量給氧，提升動(dòng)脈血氧分壓監(jiān)測(cè)生命體征。建立靜脈通道，通知醫(yī)生，配合搶救。,深靜脈血栓的臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,www.themegallery.com,Company Logo,臨床表現(xiàn)-1,主要表現(xiàn)為血栓靜脈遠(yuǎn)端回流障礙的癥狀。1、患肢腫脹 最常見(jiàn) 急性期

13、患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。皮色泛紅，皮溫較健測(cè)高。嚴(yán)重時(shí)，皮膚可出現(xiàn)水泡。1）髂-股靜脈血栓形成者，整個(gè)患側(cè)下肢腫脹明顯。2）小腿靜脈叢血栓形成者，腫脹僅局限在小腿。3）下腔靜脈血栓形成者，雙下肢均出現(xiàn)腫脹。,www.themegallery.com,Company Logo,臨床表現(xiàn)-2,2、疼痛、壓痛和發(fā)熱1）血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應(yīng)，使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。2）血栓堵塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻，患側(cè)肢體脹痛，直立

14、時(shí)疼痛加重。3）壓痛主要局限在靜脈血栓產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的部位。4）急性期因局部炎癥反應(yīng)和血栓吸收可出現(xiàn)低熱。 血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans 征和 Neuhofs 征陽(yáng)性。,www.themegallery.com,Company Logo,Homans 征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。 Neuhofs

15、 征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。,www.themegallery.com,Company Logo,臨床表現(xiàn)-3,3、淺靜脈曲張 4、股青腫 是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的一種情況。臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮溫冷，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。病人全身反應(yīng)強(qiáng)烈，伴有高熱、神志淡漠，有時(shí)有休克表現(xiàn)。,www.themegallery.com,Company Logo,PTE 的處理,立即平臥，避免深呼吸

16、、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)高濃度吸氧。b,觀察方法,深靜脈血栓的處理,www.themegallery.com,www.themegallery.com,Company Logo,處理原則,1、急性期治療1）一般治療：臥床休息，抬高患肢。病情緩解后，可進(jìn)行輕便活動(dòng)。離床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)使用彈力繃帶或穿醫(yī)用彈力襪。2）藥物治療：抗凝、溶栓、祛聚等治療。3）手術(shù)治療：髂-股靜脈血栓病期不超過(guò)48小時(shí)者，可做導(dǎo)管取栓術(shù)，效果較好；股青腫者則常需手

17、術(shù)取栓。2、慢性期治療 主要是保守治療，如穿彈力襪和間歇性腿部充氣壓迫法。,www.themegallery.com,Company Logo,,手術(shù)取出靜脈血栓,深靜脈血栓的預(yù)防,www.themegallery.com,www.themegallery.com,Company Logo,預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,www.themegallery.com,Company Logo

18、,基本預(yù)防措施,手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 術(shù)后抬高患肢 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床 術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,www.themegallery.com,Company Logo,物理預(yù)防方法,梯度壓力彈力襪（GCS）,間歇充氣加壓裝置（IPC）,足底靜脈泵（ VFP）,www.themegallery.com,Company Logo,

19、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě),右側(cè)髕骨上緣15cm 周徑43cm、髕骨下緣下13cm 周徑27cm左側(cè)髕骨上緣15cm 周徑56cm、髕骨下緣下13cm 周徑38cm2014年9月15日右側(cè)髕骨上緣15cm 周徑43cm、髕骨下緣下13cm 周徑27cm左側(cè)髕骨上緣15cm 周徑63cm、髕骨下緣下13cm 周徑43cm、左足部26cm.,深靜脈血栓的健康教育,www.themegallery.com,www.themegall

20、ery.com,Company Logo,健康教育,1、保護(hù)患肢指導(dǎo)病人正確使用彈力襪以減輕癥狀，避免久坐及長(zhǎng)距離的行走，當(dāng)患肢腫脹不適時(shí)及時(shí)臥床休息，并抬高患肢。2、飲食生活指導(dǎo)3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 鼓勵(lì)病人加強(qiáng)日常鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。避免膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖、用過(guò)緊的腰帶和穿緊身衣物而影響靜脈回流。4、定期復(fù)診 出院3-6個(gè)月后到門(mén)診復(fù)查，告知病人若出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，平臥或抬高患肢仍不緩解時(shí)，及時(shí)就診。,,ww

21、w.themegallery.com,Company Logo,總結(jié),?？浦R(shí)的缺乏1、對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的掌握1 ）臨床癥狀觀察方面2）?？萍膊?、并發(fā)癥預(yù)防性護(hù)理措施實(shí)施3）發(fā)生DVT后的護(hù)理行為,血標(biāo)本失聯(lián)1、危急值的研讀與分析2、對(duì)疾病診斷、治療的影響3、血標(biāo)本的規(guī)范化管理,客觀正確自我認(rèn)識(shí)和自我評(píng)估。遵醫(yī)行為：把病人的安全擺在首位。,,Add Your Text,護(hù)理記錄舉證1、觀察未記錄2、病情變化未動(dòng)態(tài)記錄