臨床病歷討論

1、臨床病歷討論 ——急性 心肌梗死并發(fā)心跳驟停 李小科，男， 52歲。因胸部悶痛3天，腹脹1天 。于2004-5-13入院。 患者于2004年5月10日21時(shí)，過量飲白酒2小時(shí)后出現(xiàn)胸痛、氣短、全身冷汗、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。就診

2、于東莞黃江醫(yī)院，當(dāng)時(shí)體溫不升，四肢冰冷，心率26次/分，血壓測(cè)不出，心肌酶升高，診斷為“冠心病、急性下壁心肌梗塞死、III度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克”，予“多巴胺、異丙腎上腺素、阿托品、魯南欣康、卡托普利片”等治療，給予“尿激酶150萬U溶栓”治療，“低分子肝素抗凝”治療。上述癥狀稍緩解，血壓回升105/64mmHg。仍覺間斷有胸悶，有時(shí)煩躁，今日開始腹脹明顯，不伴腹痛、腹瀉。為進(jìn)一步治療，家屬電話至我院急診于5月13日出車接回我院。門

3、診擬“冠心病、心肌梗塞、心律失常、III度房室傳導(dǎo)阻滯”收入院。 既往否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史。無藥物及食物過敏史。抽煙30余年、嗜酒,逢酒必醉。 入院查體T：37℃，P：45次/分 ，R：24次/分，BP：90/58mmHg。神清，稍煩躁，體位自動(dòng)，形體肥胖，呼吸稍促。皮膚色澤正常，無黃染，右大腿腹股溝處及右腰背部有瘀斑。舌淡紅胖苔白濁，脈緩。雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流

4、征陽(yáng)性。呼吸運(yùn)動(dòng)稍促，叩診清音，呼吸音粗，無干濕羅音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫。心界叩診向左下擴(kuò)大，HR 45次/分，律不齊，胸骨左緣第四肋間可聞及2級(jí)SM吹風(fēng)樣雜音。腹隆起，全腹未捫及包塊，肝脾未觸及。腹部叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。下肢無水腫.,實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶顯著升高，肌鈣蛋白陽(yáng)性，心電圖改變符合左室下壁和右室梗死 入院診斷：中醫(yī)：真心痛（寒凝心脈）西醫(yī)：1、急性下壁及右心室心肌梗死

5、 III度房室傳導(dǎo)阻滯 全心功能不全 心功能Ⅳ級(jí) 2、肺部感染。 入院后給予阿司匹林、玻立維抗血小板，克賽抗凝，硝酸甘油改善心肌缺血，立普妥調(diào)脂，羅氏芬防治感染。入院當(dāng)晚患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，譫妄，躁動(dòng)不安，不能配合治療，呼吸促25次/分，心率28~45次/分，血壓86/55～102/66mmHg。于5月14日3時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。于2004年5月17日行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示：三支病變其中右冠近端閉塞，無血流通過。對(duì)右冠閉塞病變、左前

6、降支遠(yuǎn)端病變行PCI，術(shù)后造影顯示PCI部位均無殘余狹窄。結(jié)果滿意，術(shù)程順利。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯一度好轉(zhuǎn)為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，室率55～72次/分 ?；颊呷匀婚g斷意識(shí)障礙、譫妄，不能配合治療，給予異丙酚、米唑安定、奧氮平、芬太尼等治療。于2004年5月20日在鎮(zhèn)靜治療過程中出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，反復(fù)心室停搏 ，出現(xiàn)阿斯綜合癥。兩次出現(xiàn)心跳驟停，復(fù)蘇成功后植入臨時(shí)起搏器，因呼吸困難行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸。于2004年5月21日恢復(fù)竇性心

7、律。2004年5月22日患者意識(shí)逐漸清醒，停止呼吸機(jī)輔助呼吸。2004年5月26日拔除臨時(shí)起搏電極及氣切套管。2004年5月27日轉(zhuǎn)回心內(nèi)科?；颊卟∏榉€(wěn)定好轉(zhuǎn)，于2004年6月18日出院。 祈福醫(yī)院心內(nèi)科提供 2004年6月23日,從小，我就有一個(gè)很幸福的家，父母恩愛，一家三口其樂融融?？上Ш镁安婚L(zhǎng)，15年后的一場(chǎng)車禍無情地奪去了我母親的生命，從此也改變了這個(gè)快樂的家庭……　　失

8、去媽媽的日子，家里不再聽到往日的笑聲，有的只是沉默的對(duì)視。是夜，爸爸時(shí)常獨(dú)自關(guān)在房里，翻開那幾本厚厚的相冊(cè)，回憶美好的過去，發(fā)出無限的嘆息，而我則不時(shí)的在門縫偷窺，拭擦無聲的淚水?！　∮幸惶欤职謳Я艘粋€(gè)年輕漂亮的阿姨回家，并告訴我，這是我的新媽媽。我先是一驚，接著腦海里不斷涌現(xiàn)出電視畫面中后母殘忍對(duì)待兒女的鏡頭，淚水不爭(zhēng)氣地洶涌而出。我朝父親憤怒地喊：“爸，你怎么能這樣？不是說好了以后只要我們倆一起過嗎？為什么這么快就忘記了？一定是你

9、這個(gè)狐貍精把我爸爸迷惑了！”我隨手抓起一把掃把，怒目地朝她揮打，“你滾！滾??？！”“萍萍，你不要這樣！”爸爸奪過掃把，大聲說。“好，她不走，是吧？我走！”說完，我便箭一般沖出了家門。只聽見她在后面喊“萍萍！萍萍！哎呀，你還愣著干什么呀？快追??！…”　　我弱小的勢(shì)力終究敵不過爸爸的強(qiáng)悍，她成了我們家的一員。我只有以我的方式繼續(xù)對(duì)恃這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)?！　∫院蟮娜兆永?，她佯揚(yáng)成了我的親母，幫我買新衣服，我當(dāng)然把它仍,,,,,心肌酶譜變化,CK-MB,