2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、臨床營養(yǎng)病歷書寫規(guī)范臨床營養(yǎng)病歷書寫規(guī)范篇一:最新版病歷書寫規(guī)范第七章護理文件書寫要求護理病歷是護理文件的重要組成部分。包括:體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄單、護理記錄單等。護理病歷書寫應遵循以下原則。1.符合第一章“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”。2.書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3.書寫應與其他病歷資料有機結合,相互統(tǒng)一,避免重復和矛盾。4.護理文件均可采用表格式。5.使用電子病歷應按電子病歷規(guī)范要求。第一節(jié)體溫單體溫單

2、主要用于記錄患者的生命體征及有關情況,內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號(或病案號)、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。其書寫要求如下:1.使用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫眉欄各項、包括:姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號,數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字表述。(1)體溫符號:口腔溫度以藍點表示,腋下溫度以藍叉表示,直腸溫度以藍圈表示,耳溫以藍色空心三角形表示。

3、(2)體溫單每小格為℃,測量的度數(shù)用藍色筆繪制于體溫單35~42℃之間,相鄰體溫用藍線相連。(3)物理降溫或藥物降溫半小時后測得的體溫,畫在物理降溫前溫度的同一縱格內,以紅圈表示,并用紅虛線與降溫前體溫相連;下一次測得的體溫應與降溫前體溫相連。(4)當脈搏與體溫重疊在一點,如系口腔體溫,先畫藍點表示體溫,再將紅圈畫于其外表示脈搏;如系直腸體溫,先畫藍圈表示體溫,其內畫紅點表示脈搏;如系腋下體溫,先畫藍叉表示體溫,再將紅圈畫于其外表示脈搏

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