醫(yī)院臨床醫(yī)師病歷展評觀后感

1、醫(yī)院臨床醫(yī)師病歷展評觀后感今天參加病歷展，經(jīng)過對照較好病歷和缺陷病歷，感觸很深，在此我就我的一些感受簡單地說一下。第一，主訴。規(guī)范要求：應含有與主要診斷有關的癥狀、部位和時間三大要素不能以診斷名或檢查結果作為主訴（個別確實沒有癥狀而是通過體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結果可作為主訴）。在所陳列的缺陷病歷里邊，主訴一方面是字數(shù)太多，我院一般要求主訴字數(shù)不超過 20 字，而有些病歷字數(shù)卻明顯超過 20 字，另一方面是不夠準確和簡練，主訴不能全面概括病人的癥

2、狀和體征并且太繁雜，不能讓人對病人目前癥狀一目了然。第二，現(xiàn)病史。規(guī)范要求：（1）能反映疾病過程，層次清楚；（2）與主要疾病有關的陽性或重要陰性體征齊全完整；（3）與主要疾病有關的鑒別資料充分；（4）病史與主訴結合緊密，簡明流暢，前后呼應；（5） 病情演變描述詳細正確。在現(xiàn)病史里，復制模板現(xiàn)象比較嚴重，所描述病人陽性體征和陰性體征邏輯關系不準確，尤其是陰性體征，病歷書寫者思考太少，不能很好 反映診斷某些病需要排除哪些方面，看到模板里的描

3、述后就照貓畫虎地不加思考地羅列上去，所以在下診斷時也會缺乏說服力。而且還有一方面是所寫現(xiàn)病史與病人 實際情況不符，這個問題的出現(xiàn)我覺得應該也是病歷書寫者復制模板的內(nèi)容，沒有詳細地去詢問病人的病史。還有一方面是現(xiàn)病史中病情演教老師花些時間掃幾眼，根本不會出現(xiàn)這么低級的問題的。第 五，首次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃等。在首次病程記錄中存在的問題不少。病歷特點基本上是入院 記錄里復制過來的

4、，不能稱得上是病歷的特點。診斷依據(jù)寫的不全面，更不能以那幾個有限的依據(jù)就做出那些診斷，很多都較牽強。鑒別診斷也是復制現(xiàn)象嚴重，不 能針對具體病人寫出具體的鑒別方面的支持點和不支持點，完全屬于定義式書寫。最后就是診療計劃千篇一律，復制原先的硬套過來的，沒有針對具體病人提出具體 的診療計劃，完全是一種投機取巧行為。第六，病程記錄。病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果