產(chǎn)后出血臨床問題討論

1、產(chǎn)后出血臨床問題討論,,一、為什么反復(fù)談產(chǎn)后出血？,產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南 加拿大產(chǎn)科臨床操作委員會(huì) 2000產(chǎn)后出血處理指南 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) 2006產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 2009,WHO 健康三標(biāo)準(zhǔn),人均期望壽命孕產(chǎn)婦死亡率5歲以下兒童死亡率,,全

2、球孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比,,我國政府承諾的千年發(fā)展目標(biāo)（2015年）：22.2/10萬,全國婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告 2011,中國孕產(chǎn)婦死亡率（ /10萬）,我國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比(％),全國婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告 2011,2010年省級監(jiān)測網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）,2010年省級監(jiān)測網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）續(xù),絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理時(shí)機(jī),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后

3、出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441,二、目前有什么臨床特點(diǎn)？,全國婦幼監(jiān)測數(shù)據(jù)表明胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血占20%,宮縮乏力 70%~90% 產(chǎn)道損傷

4、 20% 胎盤因素 10% 凝血功能障礙 1%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.,剖宮產(chǎn)率居高不下,前置胎盤及胎盤植入增加再次手術(shù)術(shù)中出血增加,,美國1998~2003年18339例產(chǎn)后出血高危因素分析,Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence

5、 and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):1486–1492,,,宮縮劑使用保守,2,,出血量估計(jì)不準(zhǔn),1,多樣化止血技術(shù)培訓(xùn)不足,3,,兇險(xiǎn)型前置胎盤↑↑,,4,30歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院，孕期檢查無特殊。 G4P1 （順產(chǎn)1）。 體重54kg P87次/分 BP 114/63mmHg 腹圍92cm 宮高2

6、7cm，無胎心，ROA。 HB109g/L，HCT34.2，PLT、凝血功能正常。 BPD8.4cm，F(xiàn)L6.5cm，胎心無，后壁胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口。,利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。 次日18:00規(guī)律宮縮，22:30順利娩出一死女嬰、重2200g。 胎兒娩出后陰道活動(dòng)性出血約200ml，遂行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)。 胎兒娩出后和產(chǎn)后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于23:50（產(chǎn)后1°2

7、0′）轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室觀察。 醫(yī)生估計(jì)整個(gè)過程中出血共計(jì) 700ml。,共輸液8000ml 紅細(xì)胞懸液20U 新鮮冰凍血漿2200ml 冷沉淀8U 凝血酶原復(fù)合物900U 纖維蛋白原2g術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。一度出現(xiàn)精神抑郁、悲觀絕望，予百憂解、啟維等藥物后好轉(zhuǎn)，術(shù)后13天痊愈出院。,問題 1 出血量估計(jì)不足,稱重法 重量差 / 1.05*容積法 單層單 17cm&#

8、215;18cm =10ml 雙層單 16cm×17cm =10ml 四層紗布墊 11cm×12cm =10ml 10cm×10cm =10ml

9、 15cm×15cm =15mlHb↓10g/L = 400 ~ 500mL,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.,問題 1 出血量估計(jì)不足,稱重法 重量差 / 1.05*容積法 單層單 17cm×18cm =10ml

10、 雙層單 16cm×17cm =10ml 四層紗布墊 11cm×12cm =10ml 10cm×10cm =10ml

11、 15cm×15cm =15mlHb↓10g/L = 400 ~ 500mL,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.,監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)判斷失血量,失血量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓 毛細(xì)血管 尿量 中樞 ml %

12、 再充盈 ml/h 神經(jīng)系統(tǒng) ~1000 100 20~ 稍↓ 偏低 延遲 20~ 不安2000~ 31~ >120 30~ ↓ 低 延遲 140 40~ ↓ ↓ 低 缺少 0 嗜睡/昏迷,,,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)

13、防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.,妊娠末期總血容量(L),孕前體重(kg)×10％孕期血漿容量↑40% 紅細(xì)胞↑25%,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.,休克指數(shù)估計(jì)失血量,休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量(%) ~ 0.9

14、 < 500 < 20 1.0 1000 ~ 20~ 1.5 1500 ~ 30~ 2.0 ~ 2500 ~

15、 50~,,,,心率 / 收縮壓（mmHg） 正常< 0.5,問題 2 補(bǔ)液不足,擴(kuò) 容,2 個(gè)“100” 收縮壓> 100mm Hg 心 率 30mL/h HCT > 30%,劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識別和處理, 降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2008 ,4 (6 ):514~517,,輸血標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)

16、一,一般 Hb 50 ~ 70 g/L 或 HCT 33%死亡率增高NIH Hb 100 g/L或 HCT> 30% 病情穩(wěn)定不宜立即輸血,劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識別和處理, 降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2008 ,4 (6 ):514~517,,血小板 正常值1.5倍 aPTT >正常值2倍 輸血>

17、;人體一個(gè)血容量 (大約70 ml/kg),中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.,冷沉淀 1~1.5U/10㎏ 纖維蛋白原 >150 g/L 不輸 纖維蛋白原 2~4g / 次 1g 提升25g/L 晚孕一般在3 ~ 6g/L 必須1.5g/L左右,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

18、（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.劉付春,陳兢思,陳敦金.美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“產(chǎn)后出血處理指南”解讀(一).中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):81~84,DIC 治療目標(biāo),HCT 30% 纖維蛋白原> 100 mg/dL 血小板> 50×109/L,劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識別和處理, 降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2008 ,4 (6 ):514

19、~517,,問題3 宮縮劑應(yīng)用保守,催產(chǎn)素預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血一線藥物半衰期 1~ 6 min經(jīng)濟(jì)體部,,預(yù)防性催產(chǎn)素 RR 95%CI 產(chǎn)后出血率 0.50 0.43~0.59 治療性用藥率 0.50 0.39~0.64 強(qiáng)烈建議胎兒前肩娩出后預(yù)防性用藥,Cochrane系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果,,Elbourne DR, PrendivilleWJ, Car

20、roli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour [ J ]. Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD0018081,,,多中心隨機(jī)對照研究,100μg單次靜脈注射卡貝縮宮素，控制選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后出血與縮宮素同樣有效，二者安全性相似。,BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al.

21、 Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial[ J ]. J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488,,Cochrane系統(tǒng)評價(jià)結(jié)論,與傳統(tǒng)縮宮素比

22、較 尚無充分證據(jù)表明其預(yù)防產(chǎn)后出血具有優(yōu)越性 RR 95%CI 減少后續(xù)宮縮劑比例 0.44 0.25~0.78 減少后續(xù)子宮按摩比例 0.38 0.18~0.80,Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists fo

23、r preventing postpartum haemorrhage [ J ]. Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD0054571,,米索前列醇,口服/肛門/陰道后穹窿給藥局部給藥按壓2min藥栓溶解! 直腸4cm / 陰道前壁下1/3 PGE1衍生物 200μg /片興奮子宮心臟胃腸道!,,Cochrane系統(tǒng)評價(jià),與安慰劑比較 RR 95%CI 口

24、服600μg 0.31 0.10~0.94 舌下600μg 0.66 0.45～0.98 減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血可能有益 不推薦重復(fù)使用,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage[ J ]. Coch Datab Syst Rev, 2007, 18 (3) :

25、CD0004941,,Cochrane系統(tǒng)評價(jià),口服米索與縮宮素比較 預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血 RR 1.32 95%CI 0.16~1.51 寒戰(zhàn) 體溫升高( > 38℃)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage[ J ]. Coch

26、 Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD0004941,,縮宮素缺乏或無效&無欣母沛 200~600μg 頓服或舌下給藥 副反應(yīng):惡心 嘔吐 腹瀉 寒戰(zhàn) 體溫升高 慎用:高血壓 活動(dòng)性心肝腎病 腎上腺皮質(zhì)功能不全 禁用:青光眼 哮喘 過敏體質(zhì),缺乏縮宮素時(shí)可頓服或舌下含服米索600μg預(yù)防產(chǎn)后出血，麻醉下患者可直腸給藥。,Blum J, Alf

27、irevic Z, Walraven G, et al. Treatment of postpartum hemorrhage with misop rostol [ J ]. Int J Gynaecol Obstet,2007, 99 ( Supp l) : 202-205Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, et al. Prevention of postpartum hemorrhage with

28、 misop rostol [ J ]. Int J Gynaecol Obstet,2007, 99 ( Supp l 2) : 198-201,欣母沛藥代動(dòng)力學(xué),250 ? g臀部肌肉注射后血藥濃度,藥代動(dòng)力學(xué),結(jié)合 與平滑肌細(xì)胞上PGs受體結(jié)合 相對結(jié)合力與天然PGF2?相似3min起效 30min達(dá)高峰 持續(xù)2h肝臟代謝腎臟排泄 前5~10h排出80% 24h排出100%,缺氧子

29、宮肌藥物敏感性降低失血≥40％凝血因子消耗性減少,,三、常用止血技術(shù)用了嗎？,按摩子宮 (massage)： 滿意嗎？使用宮縮劑： 恰當(dāng)嗎？宮腔填塞(uterine packaging)： 正確嗎？B-Lynch子宮縫合： 會(huì)做嗎？ 子宮動(dòng)脈結(jié)扎(artery ligation)：有效嗎？子宮

30、動(dòng)脈栓塞(embolization)： 有條件嗎？切除子宮： 何時(shí)？,,45,技巧,責(zé)任心,愛 心,支持系統(tǒng),,,THANKS,胎盤局部MTX化療,術(shù)中 / 陰道分娩后超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹 50mg 多點(diǎn)或多方向注射1W后無出血或組織排出 血β-HCG下降慢 再次超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹胎盤注射間隔1W根據(jù)血β-H

31、CG調(diào)整用藥間隔,,楊延冬,楊慧霞.前置胎盤并胎盤植入診斷和處理策略.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(6):416~420,全身MTX化療,單次療法 50mg im 或iv隔日療法 50mg im 或iv qod 亞葉酸5 ~15mg im qod 兩藥交替 ≤8d,,楊延冬,楊慧霞.前置胎盤并胎