中醫(yī)內(nèi)科病歷范例

1、病歷范例 病歷范例內(nèi)科住院病歷姓名:胡×× 性別:男 病案號:29321年齡:45 歲 婚況：已婚 職業(yè)：工人出生地：北京 民族：漢 國籍：中國 家庭住址：××區(qū)××街 2 號 郵政編碼： 入院時間:1989 年 3 月 21 日 15 時 30 分 病史采集時間：1989 年 3 月 21 日 16 時 病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠 發(fā)病節(jié)氣：春分后 1 天 問診:主訴

2、：發(fā)熱、惡寒、咳嗽 2 天，右胸掣痛半天?，F(xiàn)病史：1989 年 3 月 17 日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅持工作。次日病情加重，頭痛連及項背，周身酸楚無力，下午 3 時，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。查體溫 39℃，診為“上感”，予“感冒沖劑、復方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1 支

3、，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)“暗紅色“，來我院急診。急查 T38℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結(jié)核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常；1987 年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；無心

4、臟、腎臟、血液、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。 個人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地無潮濕之弊，條件尚可。喜食實驗室檢查： 血常規(guī)：RBC450 萬/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 尿常規(guī)：正常 大便常規(guī)：正常 胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。 四診摘要： 患者陳××，中

5、年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。 辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱

6、壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚?？人圆⒎潜厝灰姲Y，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊熱，又時值春季，風氣當令，患者不慎衣著，外感風熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊結(jié)，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊熱，