運動試驗臨床應(yīng)用進(jìn)修醫(yī)生

1、心電圖運動負(fù)荷試驗,王哲訓(xùn),心臟負(fù)荷試驗的內(nèi)容（一）心電圖負(fù)荷試驗 Master（二階梯）試驗 踏車試驗 活動平板試驗,（二）藥物試驗 潘生丁試驗 多巴酚酊胺試驗 腺苷試驗 腎上腺素試驗 心得安試驗,歷史回顧 1、1903年Einthoven發(fā)明了心電圖（ECG）

2、 2、1908年Einthoven最先從一位登了數(shù)層樓梯的病人身上記錄到了運動引起的ST段下降，他對這一 重大發(fā)現(xiàn)未作出解釋。 3、1918年Bousfield首次報告了自發(fā)性心絞痛病人三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)上有ST段下降。  4、1928年Feil等發(fā)現(xiàn)“運動可誘發(fā)心絞痛，ST-T改變是供血不足的表現(xiàn)。 5、1929年Master發(fā)表

3、了第一篇關(guān)于心臟運動負(fù)荷試驗的文章，引起世人重視，12年后也就是1941年 Maste和Jaffe才提出運動試驗前后描記心電圖，可以檢出冠狀動脈供血不足。  6、1942年Master等根據(jù)病人的性別、年齡和體重將負(fù)荷試驗標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)定每級運動時間1.5min后改 為二倍、 三倍運動試驗。以提高檢出率。  7、計算機(jī)用于分

4、析心電圖以來的30余年的時間里，運動試驗心電圖實現(xiàn)了數(shù)字化、自動化管理 8、目前世界各國普遍采用活動平板和踏車試驗。,,常用運動試驗的比較,活動平板試驗,活動平板試驗（Treadmill test）屬于分級遞增負(fù)荷試驗，是目前國外最盛行的負(fù)荷試驗。,運動試驗檢測CAD機(jī)制,通過運動提高心率增加心肌耗氧量，檢測冠狀動脈供血情況，如冠狀動脈明顯狹窄，運動達(dá)到一定負(fù)荷量時，冠狀血流量不能相應(yīng)增加，

5、既發(fā)生心肌缺血反映。,運動心電圖的應(yīng)用范圍,1、冠心病的輔助診斷2、多支血管病變病人確定罪犯血管3、從冠心病人中篩選高危病人進(jìn)行PTCA和CABG4、心肌梗死病人有無存活心肌或缺血心肌5、心肌梗死病人出院前運動處方的制定6、冠心病人介入治療或CABG后再狹窄的判定7、評估冠心病病人預(yù)后8、心臟病內(nèi)外科治療療效評定9、評定心臟功能，安排病人活動量10、體育療法運動處方的制定11、運動員體力狀態(tài)的鑒定12、飛行員體驗,

6、心肌缺血閾值測定,發(fā)生心肌缺血時心肌的工作負(fù)荷值，稱為心肌缺血閾值 。心肌缺血發(fā)生在運動峰值時，說明冠狀動脈血流能適應(yīng)靜止到近極量工作負(fù)荷，患者缺血負(fù)荷閾值越高，反映冠狀動脈病變程度越輕，如在低水平時＜6分鐘出現(xiàn)心肌缺血改變，則反映冠脈狹窄嚴(yán)重。據(jù)有關(guān)資料報道，缺血在運動7分鐘后（約10METS）發(fā)生，5年預(yù)后和無缺血表現(xiàn)的相同，而在運動3分鐘（約5METS）或更早發(fā)生缺血，則5年內(nèi)病變惡化及心血管死亡率4倍于7分鐘組。

7、 缺血負(fù)荷指標(biāo)以缺血時達(dá)到的心率作為心肌缺血的心肌氧耗閾值，對判斷冠心病和預(yù)后有很大的價值，其方法簡便，故被廣泛采用。,絕 對 禁 忌 癥,1、急性心肌梗塞3日以內(nèi)2、不穩(wěn)定型心絞痛3、持續(xù)性室性心動過速，三度房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏功能低下者4、未控制的心力衰竭5、嚴(yán)重高血壓6、急性心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎7、嚴(yán)重主、肺動脈病變8、急性傳染病9、癌癥中晚期10、病人拒絕此項試驗者,相 對 禁 忌 癥,1、癥狀明顯的

8、非器質(zhì)性心臟病2、貧血3、高熱4、電介質(zhì)紊亂5、肺動脈瓣高壓6、精神失常7、藥物過量8、固定頻率的心臟起搏器,平板運動試驗的應(yīng)用,1，評估冠心病的預(yù)后，檢出高危病人2 ，評估心肌梗塞患者的預(yù)后3、 確定冠心病的治療效果4、了解冠心病患者缺血閾值，冠脈儲備及心功能情況,診 斷 目 的,1、幫助診斷不明原因的胸痛2、早期檢出高危人群中隱性冠心病患者3、檢出和了解無痛性心肌缺血 4、了解各種和運

9、動有關(guān)癥狀的原因（暈厥，心悸，胸悶）5、了解運動引起的心律失常6、早期檢出不穩(wěn)定性高血壓,研 究 目 的,1、評估心律失常藥物的療效2、評估抗心絞痛藥物的療效3、評估藥物對心功能改善的效果,康復(fù)治療目的,1、指導(dǎo)心肌梗塞后患者的康復(fù)治療2、指導(dǎo)心肌缺血患者的康復(fù)治療3、指導(dǎo)其他心血管患者的康復(fù)治療,陽 性 標(biāo) 準(zhǔn),1、運動中或運動后發(fā)作心絞痛2、運動中或運動后發(fā)生缺血型ST段下降≥0.10mV，≥2mim。

10、3、運動中或運動后發(fā)生ST段急性損傷型抬高≥0.20mV。4、運動中或運動后發(fā)生AMI.5、運動中或運動后發(fā)生缺血型T改變 〈對稱性高尖〉。,運動試驗陽性心電圖改變解釋,1、ST段下降：代表心內(nèi)膜下心肌損傷2、ST段抬高：冠脈血流暫時中斷3、T波高聳：內(nèi)膜下心肌缺血4、強(qiáng)陽性（ST段下降≥0.20mv），多支病變,運動發(fā)生心律失常的解釋,1、發(fā)生傳導(dǎo)阻滯：快頻率依賴型傳導(dǎo)阻滯2、發(fā)生早搏、室性心動過速、心房撲動

11、與顫動： （1）缺血反應(yīng) （2）交感神經(jīng)興奮性增高所致,假陽性發(fā)生的主要原因,1、高血壓患者2、左心室肥厚3、左束支阻滯4、植物神經(jīng)紊亂綜合癥5、處于更年期的人群（女性更為突出）6、冠狀動脈心肌橋7、預(yù)激綜合癥,運動試驗引起的心電圖正常改變,1、P波：運動試驗時P波振幅增大，但形態(tài)無明顯改變，心率超過120bpm/min時，即會引起引起T-P波融合，≥160bpm/min時，振幅可達(dá)靜息時

12、的2倍，有些患者可達(dá)5倍。2、P-Q間期：運動時P-Q（P-R）間期正常的反應(yīng)是縮短，反映運動時交感神經(jīng)興奮增加。3、QRS波群：一般無明顯改變，但也可引起輕度縮短，引起QRS延長則肯定是異常的。4、Q-T間期：隨心率加快，Q-T間期縮短。5、S-T間期：運動一般引起J點下移并隨之形成 ST段呈上斜形下移，其斜度很大，正常女性在運動時引起的其他心電圖改變和男性一樣，但ST段可異常壓低，呈水平型或輕度下垂形。6、T波：運動時T波

13、振幅的變化個體差異很大，大部分是增高，反映T波振幅和心率的相關(guān)性，但許多健康人或運動員運動時可出現(xiàn)T波倒置或低平，文獻(xiàn)報道這可能是運動時由于血液循環(huán)中兒茶酚胺增高，及其他非心臟原因所致。在開展運動試驗的早期，曾把運動試驗出現(xiàn)的T波改變認(rèn)為是診斷心肌缺血的重要指征。目前已明確運動試驗時出現(xiàn)這些單獨 的T波改變，無診斷意義，不作為冠心病的診斷依據(jù)。,非冠心病引起的ST段下降的常見原因,1、心室激動順序異常：因除極化順序異常，導(dǎo)致心肌復(fù)極化發(fā)

14、生異常改變，稱繼發(fā)性ST-T改變，常見有左束支組滯，預(yù)激綜合癥。2、心肌肥大時，左室壓力負(fù)荷過重，導(dǎo)致心內(nèi)膜下相對心肌缺血。3、二尖瓣脫垂：此類患者安靜時ST段壓低，運動時加重或安靜時正常，運動時出現(xiàn)ST段壓低，原因尚不完全清楚。4、藥物作用：許多藥物能引起ST改變：（1）洋地黃類制劑（2）精神病藥物：三環(huán)類或其他的抗憂郁藥物。（3）降血壓藥物和血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油制劑，心痛定等血管擴(kuò)張劑，能 增加冠心病

15、人運動耐受量，而不能預(yù)防運動引起的心肌缺血，故一般 不會產(chǎn)生假陰性結(jié)果。（4）β阻滯劑，有減慢心率的負(fù)時性反應(yīng)，使運動很難達(dá)到預(yù)期心率，一 般停藥二天以上。（5）代謝因素：低血鉀，甲狀腺功能低下，甲亢可加重心絞痛及早期ST段 壓低。,女性非缺血性ST段改變的機(jī)理,1、血管調(diào)節(jié)無力性ST段壓低及Raynlod綜合癥，許多健康人，多見于中輕年女性，在安靜時表現(xiàn)為

16、非特異性ST段壓低并伴有T波改變，在站立和過度通氣時加重，這種現(xiàn)象稱為“血管調(diào)節(jié)性無力”，多發(fā)生于過強(qiáng)的情感活動，同時常伴有胸痛和陽性家族史。常表現(xiàn)為靜息時ST段異常，運動開始3-6分鐘加重，但運動量在進(jìn)一步增加或達(dá)亞極量心率時或運動終止的即刻，反可使ST段及T波正常。2、 Raynlod綜合癥：這類患者表現(xiàn)為靜息時12導(dǎo)聯(lián)心電圖完全正常，在站立及過度呼吸時出現(xiàn)ST段壓低，運動時ST段壓低加重，但達(dá)到運動終點時卻恢復(fù)正常。這類患者常

17、有交感神經(jīng)張力過高，心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)，心排量高于正常人，而動靜脈氧差較小，心率易變。此種ST-T改變的機(jī)理亦為血管調(diào)節(jié)無力的一種變異形。,適 應(yīng) 癥（用于評價）,1、評價心功能等級。2、評價冠心病內(nèi)科治療效果（抗心絞痛治療、飲食治療、抗心律失常藥物治療等。）3、評價外科治療或介入治療效果（如冠脈搭橋術(shù)、PTCA）4、評價心肌梗塞病人預(yù)后。5、篩選高危病人進(jìn)行進(jìn)一步診治等。,對冠心病診斷的評價,綜合5046例經(jīng)冠

18、脈造影確診冠心病的患者運動試驗對比結(jié)果 它 的診 斷敏感性為70%，特異性為79%，準(zhǔn)確性為70%。,評價病變嚴(yán)重程度,運動引起ST段異常與冠狀動脈狹窄≥75%的病變累及支數(shù)呈正比。 冠脈狹窄≥60%，預(yù)測敏感性61%、特異性73%，陽性率在單支、雙支、 三支及左主干冠心病中分別為40 %-80%、63%-91%及76%-100%。假 陽性率分別為57%、34%及8%，5年存活率分別為88%、86%及75

19、%。,代 謝 當(dāng) 量,代謝當(dāng)量（The metebolic equivalent）的含義是指靜息坐位時每分鐘每公 體重的氧耗量（即 1 MET=氧耗量315ml/mg） 表2-4 極量運動能量代謝當(dāng)量的意義,不同年齡、性別正常人最大氧攝取量與能量代謝當(dāng)量,不同年齡、性別的正常人最大氧攝取量與能量代謝當(dāng)量,平板運動實驗在急性心肌梗塞患者中的應(yīng)用,心肌梗塞后的運動試驗自1971年Sweden等首先開展以來，已在國內(nèi)外

20、廣泛開展，被用于了解心肌梗塞后患者預(yù)后及心功能。目前分兩個階段進(jìn)行，一：急性期（心肌梗塞后7-10天）。二：恢復(fù)期（心肌梗塞后3-6周）。并根據(jù)結(jié)果檢出高危、中危、低?；颊摺?一：運動試驗對急性期心肌梗塞患者，高、中、低組的分類,1、低危組：能耐受≥4METS運動量，收縮壓能達(dá)到≥110mmHg，最大心率能達(dá)到120-130bpm，而無心絞痛和ST段異常者。一年存活≥95%。2、中危組：運動量≤4METS而出現(xiàn)心絞痛或ST段下移≥0

21、.2mv，這種患者常需要在梗塞后3周再進(jìn)行一次癥狀限制性運動試驗，進(jìn)一步鑒別。3、高危組：運動引起左室功能不全或運動量＜4METS,運動時收縮壓＜110mmHg.,二：運動試驗對恢復(fù)期，高、中、低組的分類,1、低危組：運動能達(dá)到≥6METS，而無心絞痛或ST段改變，該組危險性低，無進(jìn)一步造影的必要。2、中危組：運動能達(dá)到≤5METS，運動時收縮壓＜110mmHg，或出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血改變，如心絞痛或ST段 下移≥0.

22、2mv，最大心率＜130bpm.3、高危組：根據(jù)美國心臟病學(xué)會1986年提出標(biāo)準(zhǔn)，如在運動中和運動后有如下者，提示有嚴(yán)懲的冠脈病變?yōu)楦?危組：1）不能完成Bruce方案二級或運動負(fù)荷≤6.5METS2）在癥狀限制性運動最大心率＜120bpm（未用β-阻滯劑）3）在心率＜120bpm或運動負(fù)荷≤6.5METS。4）5個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)水平型或下垂型ST段壓低5）運動中或運動后收縮壓較安靜時或前一級運動時下降

23、≥10mmHg.6）ST段抬高或U波倒置。7）發(fā)生室速或嚴(yán)重的心絞痛。,心肌梗塞后運動試驗終止的指標(biāo),患者要求終止者顯著的癥狀：胸痛，疲勞，頭暈，呼吸困難，咳嗽，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。最大心率≥120bpm（應(yīng)用β阻制劑者≥ 110bpm）收縮壓較靜止時降低嚴(yán)重室性心律失常（頻發(fā)，多源，成串，室早，室速）ST段抬高≥ 1mm或ST段下移≥2mm心率運動反應(yīng)異常,受 試 者 的 準(zhǔn) 備,1、嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥：男

24、性30歲以上，女性50歲以上，要求病人家屬簽字，避免醫(yī)療糾紛。2、檢查前一天洗澡，準(zhǔn)備一雙運動鞋或運動襪，松緊度適宜3、運動前3小時不進(jìn)食、不吸煙、不飲酒4、向受檢者介紹運動試驗的注意事項和方法，避免過度緊張。,運 動 過 程 中 注 意 事 項,1、選擇優(yōu)質(zhì)電極，避免干擾。2、開始逐漸加大坡和速度3、使受檢者很快進(jìn)入正確的運動姿態(tài)。4、運動過程中時刻注意患者的癥狀、全身反應(yīng)和血壓情況，遇有緊急情況立即停止試驗。

25、5、結(jié)束試驗時應(yīng)逐漸停止運動。,運 動 試 驗 終 止 絕 對 指 征,1、發(fā)作心絞痛，急性冠脈閉塞。2、達(dá)到目標(biāo)心率3、心電圖出現(xiàn)陽性指征4、血壓下降伴全身反應(yīng)、面色蒼白、出冷汗5、病人要求終止試驗6、嚴(yán)重心律失常如室速、室顫7、儀器設(shè)備故障,運動試驗終止相對指征,1、發(fā)生缺血型ST段下降≥0.10Mv2、胸痛加重3、血壓顯著升高或下降4、快速心律失常，如AVRT、PSVT、AF、Af5、出

26、現(xiàn)束支阻滯、W-P-W,不能區(qū)分真、假陽性6、突然發(fā)生緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、停博。,運動試驗并發(fā)癥,Rochmis等收集73個醫(yī)療中心17萬受檢者（Master試驗占23%，分級負(fù)荷試驗平板和踏車占73%），死亡16例，死亡率0.01%。其中8例于運動當(dāng)即死亡，另8例于試驗1周內(nèi)死亡，4例有非致命性并發(fā)癥。 我國有因運動試驗引起死亡的例子。 中國人民解放軍總醫(yī)院自1978年開展活動平板試驗以

27、來，發(fā)生急性心肌梗2例，經(jīng)PTCA或溶栓后再通，心室顫動3例，電擊復(fù)律成功，心臟停搏3例，復(fù)蘇成功。 運動試驗引起的心律失常有束支阻滯、早搏、心動過速、心房撲動與顫動。 低血壓休克、心絞痛等時有發(fā)生。 其他并發(fā)癥、肌肉酸痛等一周后恢復(fù)。,急 救 措 施,1、配齊各種急救藥品和器材、除顫器、氧氣。2、醫(yī)師、技師同時在場。3、發(fā)生危急情況緊急搶救，室顫者除顫，冠脈閉塞者PT

28、CA、溶栓。4、病情穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)入CCU病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)。,負(fù)荷試驗敏感性、特異性、準(zhǔn)確性,有冠心病者檢測異常為真陽性，檢測正常為假陰性：無冠心病者檢測正常為真陰性，檢測異常為假陽性。敏感性= 真 陽 性 ×100 真陽性+假陰性 特異性= 真 陰 性 ×100