《創(chuàng)傷概念》

1、2024/3/21,創(chuàng) 傷Trauma,2024/3/21,創(chuàng)傷概念,2024/3/21,指機械力能量傳給人體后造成的組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。,2024/3/21,War,2024/3/21,Traffic accident,2024/3/21,man-made disaster,2024/3/21,Natural disaster(tsunami),2024/3/21,Natural disaster(earthquake),2

2、024/3/21,創(chuàng)傷分類,2024/3/21,1．按流行病學(xué)分類①戰(zhàn)爭創(chuàng)傷②交通創(chuàng)傷③工業(yè)創(chuàng)傷④其它創(chuàng)傷（天災(zāi)人禍、運動）,2024/3/21,2．按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類①閉合性創(chuàng)傷(closed trauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完好無缺的一類創(chuàng)傷。包括：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉合性內(nèi)臟傷。,2024/3/21,②開放性創(chuàng)傷(open trauma)是指皮膚和體表粘膜

3、在傷后完整性破壞的一類創(chuàng)傷。由于有傷口和創(chuàng)面，故有不同程度的沾染。包括：摖傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、槍彈傷。,2024/3/21,閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷的區(qū)分并不是一種嚴重程度的區(qū)分，不能說開放性創(chuàng)傷比閉合性創(chuàng)傷嚴重。例如： 手指切割傷-開放性 VS 閉合性肝破裂-閉合性,2024/3/21,區(qū)分閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷在外科學(xué)上的意義何在？①開放性創(chuàng)傷有皮膚和體表粘膜完整性的破壞，易沾染細菌。②開放性創(chuàng)傷有異

4、物進入和存留的可能。,2024/3/21,多發(fā)性創(chuàng)傷(multiple injury)同一機械性致傷因子作用于人體，同時或相繼造成二個或二個以上的器官或部位的嚴重創(chuàng)傷。其中一個部位或系統(tǒng)要有嚴重的創(chuàng)傷。 如骨折同時有皮膚擦傷不應(yīng)算多發(fā)性創(chuàng)傷。,2024/3/21,復(fù)合傷(combined injury)身體受到兩種或兩種以上的性質(zhì)不同的致傷因子同時或相繼作用所致的創(chuàng)傷。 如：車禍后，傷員同時或相繼被火焰（物理性）

5、燒傷，→燒傷及摔傷（物理性）→骨折。,2024/3/21,擠壓傷和擠壓綜合征擠壓傷 crush trauma 是指肌肉豐富的部位較長時間壓迫或擠壓后所造成的嚴重而復(fù)雜的創(chuàng)傷。擠壓綜合征 crushing syndrome 指在擠壓傷基礎(chǔ)上發(fā)生休克，受壓組織變性壞死，并出現(xiàn)以肌紅蛋白尿、高血鉀等特點的急性腎功能衰竭。它是一種很兇險的疾病，多發(fā)生于工程塌方、交通事故、強烈地震等意外傷害中。發(fā)生部位多在四肢。,2024/3/21,2

6、024/3/21,2024/3/21,2024/3/21,創(chuàng)傷病理生理變化,2024/3/21,創(chuàng)傷后機體的防御反應(yīng)，其本質(zhì)上是機體對致傷因子作用所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。反應(yīng)的強度取決于創(chuàng)傷的強度。其目的在于： 1.修復(fù)受創(chuàng)傷的組織。 2.維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,2024/3/21,創(chuàng)傷病理變化有局部和全身兩個方面:1．局部的病理過程，主要是創(chuàng)傷性炎癥(inflammation)、細胞增生(proliferation)和組織修

7、復(fù)(repair)過程。2．全身反應(yīng)則是機體對各種刺激因素的防御、代償或應(yīng)激反應(yīng)。是機體為維護自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定所作出的一系列反應(yīng)。,2024/3/21,全身反應(yīng)所以創(chuàng)傷后全身反應(yīng)的意義有：①維持生命必須的有效循環(huán)血量。②提供能量。③提供修復(fù)必須的材料。,2024/3/21,體溫反應(yīng)①發(fā)熱 常見②低溫 少見，主要在并發(fā)休克時出現(xiàn)。,2024/3/21,神經(jīng)內(nèi)分泌變化①交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸 創(chuàng)傷后腎上腺素、去甲腎上腺

8、素、 多巴胺等兒茶酚胺類物質(zhì)在血中增多。②垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 糖皮質(zhì)激素分泌增多，它是創(chuàng)傷應(yīng)激最重要的一個反應(yīng)。③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 分泌增加。④胰高糖素和胰島素 創(chuàng)傷后胰高糖素/胰島素增加，胰島素出現(xiàn)絕對或相對不足。⑤生長激素 分泌增加。⑥甲狀腺激素 分泌增加。⑦抗利尿激素 分泌增加。,2024/3/21,1、神經(jīng)---內(nèi)分泌調(diào)節(jié),下丘腦垂體,,ACTH、ADH、GH,交感N,腎上腺髓質(zhì),兒茶酚胺

9、,血管收縮心排量,醛固酮增加水鈉排出減少,,回吸收,,,,Na+、水,血容量增加維持重要器官灌注,,A,B,C,,,,腎素血管緊張素醛固酮,,,2024/3/21,上述一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化對較重的傷員來說有重要的意義。因為就維持生命的首要條件而言，機體必須有足夠的有效循環(huán)血量對生命器官進行灌注。兒茶酚胺增多可使心率加快、心肌收縮力加強、外周和多數(shù)內(nèi)臟器官血管收縮，但心、腦、肺等重要器官仍保持血液灌流。,2024/3/21,由于

10、腎血管的收縮，使腎血流量減少，尿量減少，另外抗利尿激素、醛固酮的作用亦減少尿量，這些對維持血容量起重要作用。糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素等分泌增加，促進機體的分解代謝而供能和提供修復(fù)創(chuàng)傷所須的物質(zhì)。,2024/3/21,代謝變化特點：高代謝、高消耗、高需要 靜息能量消耗（REE）正常時： 104.6KJ(25Kal)/d.Kg創(chuàng)傷時：增加 20-40%大面積燒傷時：增加 50-100%,2024/3/21,

11、①糖代謝變化糖原儲備：900 kal,約為300-500g，僅供正常人一天需要量的一半。創(chuàng)傷應(yīng)激時體內(nèi)糖代謝變化的總結(jié)果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此時輸注過多葡萄糖作為能源不僅不能起到節(jié)氮效應(yīng)，反而會加重糖代謝紊亂及肝功能和肺功能負擔。,2024/3/21,②脂肪代謝使體內(nèi)脂肪動員與分解加速而成為主要的供能物質(zhì)，血漿游離脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血酮體升高。此時外源性脂肪的補充可提供機體所需的能量，

12、同時提供需要的必需脂肪酸，具有“節(jié)氮效應(yīng)”。,2024/3/21,③蛋白質(zhì)代謝創(chuàng)傷應(yīng)激時的蛋白質(zhì)的主要變化是分解代謝加速，尿氮排出增加。出現(xiàn)負氮平衡。,2024/3/21,例：嚴重燒傷病人每天的能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能滿足其能量消耗。而每日從尿中排出的氮約 蛋白質(zhì) 廋肉 。,30g,188g,1Kg,2024/3/21,局部反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥組織受傷后，創(chuàng)口及

13、其周圍可發(fā)生炎癥。炎癥起始于微血管的反應(yīng)，先時短暫的收縮，繼而發(fā)生擴張、充血；同時血管通透性增加，水、電解質(zhì)、血漿蛋白滲出到組織間或體表；繼而細胞成分滲出。如果繼發(fā)感染或有異物進入，炎癥反應(yīng)會迅速而劇烈。目的：有利于創(chuàng)傷組織的修復(fù)。,2024/3/21,受傷→細胞失活，出血、凝血 →激肽、補體、凝血、纖溶系統(tǒng)激活 →炎癥介質(zhì)、細胞因子 →炎癥反應(yīng)（包括微循環(huán)改變、毛細血管通透性增加、血漿成分的滲出，

14、白細胞游走、趨化，細胞受損變質(zhì)。臨床表現(xiàn)：紅腫熱痛。,2024/3/21,創(chuàng)傷修復(fù)(repair)創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)充填、連接或替代缺損組織。理想的創(chuàng)傷修復(fù)是組織缺損由原來性質(zhì)的細胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。然而，人體各組織細胞固有的增生能力不同。,2024/3/21,因此，各種組織器官創(chuàng)傷后修復(fù)情況不一。若某些組織創(chuàng)傷后不能靠原來的細胞修復(fù)，則由其它性質(zhì)的細胞來代替，常是成纖維細胞所排泌的細胞外基

15、質(zhì)代替。,2024/3/21,人體組織細胞按增生能力可分為幾類：①不穩(wěn)定細胞 正常時隨時繁殖更新的細胞，再生能力強。如；粘膜和皮膚的上皮細胞、淋巴造血組織細胞。②穩(wěn)定細胞 正常情況下處于靜息（G0期）狀態(tài)，但損傷后有再生能力的細胞。如：各種腺體的主質(zhì)細胞、肝細胞、間質(zhì)細胞（纖維結(jié)締組織細胞、內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞）。③永恒細胞 再生能力缺乏或極微弱。如：神經(jīng)細胞、骨骼肌細胞、心肌細胞。,2024/3/21,組織修復(fù)過程：⑴炎

16、癥反應(yīng)期 inflammation phase炎性介質(zhì)和炎性細胞引起的炎癥不僅為清除壞死組織和異物所必需，而且同時啟動和調(diào)控創(chuàng)面修復(fù)。,2024/3/21,常見的炎癥介質(zhì)和細胞因子,,炎癥組織改變 血漿源和細胞源的介質(zhì),微循環(huán)改變 PGE、PGI2 PGA（血管擴張）、 PGF2、TXT2（血管收縮， 血小板聚集）、LT（血管擴張）、

17、 組氨（血管擴張或收縮）,血管通透性增高 緩激肽、C5a\3a、組氨、5-羥色氨、血漿成分滲出 FDP、PAF、 LT、TNF,白細胞粘附、趨 C5a、3a、6、7、IL、TNF、PAF、化（浸潤）、細 淋巴趨化因子、 FDP、 氧自由基、胞受損變質(zhì) 蛋白酶、磷脂酶等,,2024/3/21,炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為血管通透性增加，血液中中性粒細胞、單核／巨噬細胞和淋巴細胞等炎性

18、細胞在趨化因子作用下游走至創(chuàng)面。,2024/3/21,炎癥反應(yīng)過程中炎性細胞產(chǎn)生的各種因子，進一步啟動和調(diào)控表皮細胞、成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的活動。,2024/3/21,纖維蛋白充填期,2024/3/21,⑵細胞增生期 proliferation phase創(chuàng)傷性炎癥不久，即有新生的細胞在局部出現(xiàn)。組織受傷后，出血和凝血過程可釋放血小板衍化生長因子（PDGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）等在內(nèi)的多種生長因子（G

19、F）。它們趨化和刺激成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞分裂、增殖。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，傷后6小時有成纖維細胞增生。傷后24-48小時有血管內(nèi)皮細胞的增生。,2024/3/21,增生的成纖維細胞來自受傷部位，即“就地”增生，也可通過炎癥反應(yīng)的趨化，來自創(chuàng)面臨近組織。而新生的毛細血管則主要是以“發(fā)芽”方式形成。多種生長因子作用于創(chuàng)面底部或臨近組織中處于“修眠”狀態(tài)的血管內(nèi)皮細胞，使其活化形成毛細血管胚芽，成袢狀長入創(chuàng)區(qū)，最后相互連接形成毛細血管。,2024/

20、3/21,細胞增生期,2024/3/21,細胞增生期,2024/3/21,細胞增生期,2024/3/21,細胞增生期,2024/3/21,肉芽組織(granulation tissue)成纖維細胞及其排泌的細胞外基質(zhì)和膠原、血管內(nèi)皮細胞、新生毛細血管等構(gòu)成肉芽組織。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、觸之易出血，故得名。,2024/3/21,2024/3/21,2024/3/21,2024/3/21,肉芽組織形成的意義：①充填創(chuàng)口缺損。

21、②保護創(chuàng)口/面，防止細菌感染。③減少出血。④機化血塊、壞死組織和其它異物。⑤為新生上皮提供養(yǎng)料。⑥為再上皮化創(chuàng)造進一步的條件。,2024/3/21,⑶組織塑形期 remodeling phase新生組織并不一定都能適合于機體生理功能的需要，故自身要對其進行塑形，以適應(yīng)其功能的需求。,2024/3/21,組織塑形期,2024/3/21,影響傷口愈合的因素全身因素 ①年齡因素 衰老是影響創(chuàng)傷愈合的主要全身因素。老年人各種組織

22、細胞本身的再生能力減弱，加之血管老化導(dǎo)致血供減少，因而創(chuàng)傷或修復(fù)顯著延遲。,2024/3/21,②低血容量性休克和嚴重貧血。③全身疾患a.糖尿病b.動脈粥樣硬化。④細胞毒性藥物和放射治療。,2024/3/21,⑤類固醇抗炎藥物。炎癥是創(chuàng)傷愈合的先導(dǎo)，沒有炎癥就不會有纖維組織增生和血管形成。類固醇抗炎藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的一種抗炎藥物，有明顯的抑制創(chuàng)傷愈合的作用。其主要機理是抑制炎癥過程和促進蛋白質(zhì)分解。,2024/3/21,局部

23、因素①異物存留 首要因素。②傷口內(nèi)壞死、失活組織和血凝塊。③局部感染。④血腫或死腔。⑤局部血液供應(yīng)障礙。⑥局部固定不良。,2024/3/21,⑦局部用藥如使用腎上腺素，加重了局部缺血和繼發(fā)出血。⑧創(chuàng)面局部外環(huán)境。有研究表明，相對于較干燥而言，采用保濕敷料使局部創(chuàng)面保持潮濕將有利于形成一個局部低氧和微酸環(huán)境，在此環(huán)境中，更有利于刺激成纖維細胞生長和毛細血管胚芽的形成。,2024/3/21,加速創(chuàng)傷愈合的措施 創(chuàng)

24、傷修復(fù)本身是一個復(fù)雜的動力學(xué)過程，有其自身的規(guī)律與特性但在某些條件下這一動力學(xué)過程將受到各種因素的影響，使愈合過程發(fā)生困難，從而形成難愈合創(chuàng)面，如糖尿病潰瘍、放射后潰瘍及褥瘡等，使修復(fù)過程延長。,2024/3/21,長久以來，人們一直希望能找到某種方法或藥物來“促進”或“加速”這些慢性難愈合創(chuàng)面的修復(fù)。近幾年許多研究表明，除了傳統(tǒng)的手術(shù)處理外，通過采用新型敷料或外用生長因子類制劑，可以對那些“難愈”創(chuàng)面的修復(fù)起“推動”作用。,2024/

25、3/21,傷口愈合的類型1.一期愈合（原發(fā)愈合）(healing by first intention)是指組織缺損由原來性質(zhì)的細胞來修復(fù)，以恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。如上皮細胞修復(fù)皮膚粘膜、內(nèi)皮細胞修復(fù)血管、成骨細胞修復(fù)骨骼，被修復(fù)組織處僅有少量纖維組織，愈合后功能良好。這是創(chuàng)傷后組織愈合的理想結(jié)果。,2024/3/21,一期愈合,2024/3/21,2.二期愈合（瘢痕愈合）(healing by second intention

26、)指某些組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)的細胞修復(fù)，而由其它性質(zhì)的細胞，即通過纖維組織增生來代替，故又稱為“瘢痕愈合”。這類型的愈合雖然能夠修復(fù)創(chuàng)傷，但形態(tài)和功能都不能完全復(fù)員，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引起畸形。二期愈合常發(fā)生在切口對合不良、創(chuàng)面組織缺損、膿腫切開或感染的創(chuàng)口。,2024/3/21,二期愈合,2024/3/21,二期愈合,2024/3/21,二期愈合后面部畸形,2024/3/21,二期愈合后爪形手畸形,2024/3/21,二期

27、愈合后頦頸畸形,2024/3/21,二期愈合后粘連瘢痕畸形,2024/3/21,外科醫(yī)師的作用就是使二期愈合的創(chuàng)口盡量一期愈合。,2024/3/21,創(chuàng)傷急救,2024/3/21,院前急救和檢傷分類,2024/3/21,創(chuàng)傷死亡,“呈三時相分布”,2024/3/21,創(chuàng)傷后導(dǎo)致即刻死亡的主要原因,顱腦創(chuàng)傷（head injury） (35%) 大失血（exsanguination） (50%) 呼吸系統(tǒng)創(chuàng)傷（airway or

28、 pulmonary problems） (15%),第一死亡高峰：即刻死亡,2024/3/21,幾乎60%創(chuàng)傷死亡病例是即刻死亡。預(yù)防是減少這類死亡的主要途徑。,2024/3/21,預(yù)防措施可以包括如下,1.嚴禁酒后駕車2.駕車時系安全帶3.汽車使用氣囊救生袋4.駕摩托車時帶頭盔5.限制槍支和管制刀具,2024/3/21,第二死亡高峰：早期死亡,基本上發(fā)生在傷后幾小時內(nèi)主要是內(nèi)出血造成，幾乎都是可治的，主要靠確切有效的外

29、科手術(shù)救治。,2024/3/21,Time to Care vs Survival,,What do these numbers suggest about trauma care strategies?,2024/3/21,第三死亡高峰：晚期死亡,傷后幾天至數(shù)周后死亡。61%這類死亡是由膿毒癥和多器官功能衰竭導(dǎo)致。,2024/3/21,創(chuàng)傷診斷原則診斷原則⑴詳細了解創(chuàng)傷病史和既往史。⑵進行全面細致的體格檢查。⑶做必要的輔助檢

30、查。,2024/3/21,檢查創(chuàng)傷病人時的注意事項①發(fā)現(xiàn)危重情況如窒吸、大出血等，必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤時間。②檢查步驟簡捷，可詢問病史和體格檢查同時進行，檢查動作輕巧，勿加重損傷。③重視癥狀明顯的部位，同時應(yīng)仔細尋找比較隱匿的創(chuàng)傷。④接受多個病人時不要忽視不出聲的病人。⑤一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理的過程中密切觀察。,2024/3/21,創(chuàng)傷治療,2024/3/21,目的: 修復(fù)創(chuàng)傷的組織和恢復(fù)生理功能

31、。原則: ①搶救生命。 ②盡力防止并發(fā)癥的發(fā)生。 ③修復(fù)創(chuàng)傷部位的解剖結(jié)構(gòu)、保存尚未失活的組織。,2024/3/21,急救較重和重癥創(chuàng)傷救治應(yīng)從現(xiàn)場著手。院前創(chuàng)傷救治和急診室搶救，體現(xiàn)了一個醫(yī)院，甚至一個國家的醫(yī)療水平和國民素質(zhì)。搶救危重創(chuàng)傷者生命的基本措施可概括為“ＡＢＣ”支持。即Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)的支持。教科書Ｐ188表13-2“重癥創(chuàng)

32、傷的救治”列出了急救的初步措施和緊急手術(shù)。,2024/3/21,急救的注意事項：①搶救積極、鎮(zhèn)定、工作有序。②不可忽視沉默病人。③防止搶救中加重創(chuàng)傷。④防止醫(yī)源性損害。,2024/3/21,優(yōu)先搶救的急癥：心搏驟停窒息大出血開放性氣胸休克腹部內(nèi)臟脫出傷口或創(chuàng)面,2024/3/21,一般性處理 1. 體位及局部制動 2. 預(yù)防和治療感染 3. 維持體液平衡和營養(yǎng)代謝 4. 對癥:鎮(zhèn)靜止痛、心理治療,2

33、024/3/21,開放性傷口的處理1．清潔傷口(cleaning wound)通常指五菌手術(shù)的傷口，可直接縫合。,2024/3/21,2．沾染傷口(contaminated wound)是指沾有細菌但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認為傷后８小時內(nèi)處理的傷口屬此類。但亦有例外，如沾染嚴重或細菌毒力強，在４－６小時即可變?yōu)楦腥緜?；頭面部，由于局部循環(huán)好，12小時或更長仍可按沾染傷口處理；其它部位傷口如沾染少，失活組織不多（切傷）、傷后早

34、期應(yīng)用抗生素等，傷后處理時間稍遲亦可按沾染傷口處理。,2024/3/21,處理沾染傷口的方法稱清創(chuàng)術(shù)(Debridement）。目的是使沾染傷口變?yōu)榛蚪咏鍧崅冢敿纯p合或延期縫合（１－４天），爭取達到一期愈合。清創(chuàng)術(shù)是創(chuàng)傷外科最常用的基本技術(shù)，它包括切開傷口、擴大傷口、切除失活組織、清除異物、止血、引留和固定等一系列操作。,2024/3/21,3．感染傷口(infected wound)包括延期處理的開放傷口、膿腫切開引留傷口、手