神經(jīng)外科常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施

1、神經(jīng)外科常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施,神經(jīng)外一科 梁素娟,護(hù)理診斷,1.腦組織灌注異常2.有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險(xiǎn)3.意識(shí)障礙4.清理呼吸道低效（無(wú)效）5.舒適的改變：頭痛6.軀體移動(dòng)障礙 7.自理缺陷,8.潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)感染9.潛在并發(fā)癥—泌尿系感染10.潛在并發(fā)癥--上消化道出血 11.潛在并發(fā)癥—癲癇12.有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn) 1

2、3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,1.腦組織灌注異常,[相關(guān)因素] 與腦出血、腦梗塞、腦水腫、顱內(nèi)高壓等因素有關(guān),護(hù)理措施1保持室內(nèi)安靜。 2、抬高頭部15°～30°，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。如病人有休克     情況予采取休克體位 。  3、避免增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓的因素。4、預(yù)防血壓突然變化過(guò)大：正常

3、情況下，動(dòng)脈壓上升顱內(nèi)壓也會(huì)受人體自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能的影響而上升，如此便會(huì)使腦腫脹惡化。 5、預(yù)防全身性感染：全身性感染會(huì)使心臟輸出量增加。 6、給予高張溶液時(shí)注意速度的控制，一般應(yīng)快速滴入。 7、適當(dāng)限制水分的輸入：過(guò)量的水分可使細(xì)胞外腔膨脹，且頭部外傷后由于壓力反應(yīng)使     血漿中的ADH濃度升高，腦中水分的存留量增加，若水分再不加以限制，極容易造成顱內(nèi)壓增

4、高。 8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，為了減少代謝需要，所以必需提供一些降低體溫的護(hù)理措施。,2.有顱內(nèi)壓升高、腦疝的危險(xiǎn),[相關(guān)因素]  ⑴腦水腫，使腦體積增大。  ⑵繼發(fā)性顱內(nèi)出血。  ⑶腦缺氧，造成腦水腫。  ⑷護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。,護(hù)理措施1、急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、

5、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。抬高床頭15°—30°。 2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。 3、掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。 4、高流量輸氧（4-6L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。  5、遵醫(yī)囑按時(shí)予脫水治療，并

6、密切觀察脫水效果。使用脫水劑要絕對(duì)保證快速輸入，以達(dá)到脫水、降顱壓的作用。  6、避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。  7、對(duì)有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。,3.意識(shí)障礙,[相關(guān)因素] ⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。  ⑵腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。  ⑶顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙,護(hù)理措施1、監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺

7、激的反應(yīng)，每0.5-1小時(shí)1次。  2、保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。  3、保持呼吸道通暢。  4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。⑵吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以發(fā)生暴露性角膜炎。  5、做好

8、生活護(hù)理。⑴參照本病"軀體移動(dòng)障礙"中的相關(guān)內(nèi)容。⑵隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲。 ⑶翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。,4.清理呼吸道低效（無(wú)效）,[相關(guān)因素]  ⑴氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)的作用，使咳嗽、排痰受到限制。  ⑵因意識(shí)障礙而不能自行排痰。  ⑶后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。  ⑷臥床使痰液淤積。,護(hù)理措施1、鼓

9、勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。  2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。  3、密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-1小時(shí)1次。  4、監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。  5、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)

10、間<15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無(wú)菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。（8）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入和濕化給氧，降低分泌物的粘稠度。,5.舒適的改變：頭痛,[相關(guān)因素]顱內(nèi)出血、水腫。

11、60;顱內(nèi)壓增高。,護(hù)理措施1、安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、耐心向病人解釋頭痛的原因：與顱內(nèi)出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細(xì)解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過(guò)程，取得病人配合。 3、提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。 4、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松、聽輕柔音樂(lè)等。 5、進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免加重病人疼痛。

12、 6、盡量減少探視人員，保證病人充足的休息時(shí)間。 7、遵醫(yī)囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。 8、給藥半小時(shí)后觀察頭痛有無(wú)緩解，無(wú)緩解時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師。 9、認(rèn)真觀察病人頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報(bào)告醫(yī)師。,6.軀體移動(dòng)障礙,相關(guān)因素：  ⑴因意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體。  ⑵因疼痛和不適，不愿移動(dòng)軀體。 

13、 ⑶因肢體癱瘓，軀體移動(dòng)受限。  ⑷臥床限制活動(dòng)。,護(hù)理措施1、保持病人舒適體位。  2、翻身拍背，每2小時(shí)1次。  3、做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天2次；溫水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。  4、躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床檔、約束帶，以防墜床。  5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每

14、天3次。  6、補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。,7.自理缺陷,相關(guān)因素：  ⑴意識(shí)、精神、視力障礙。  ⑵癱瘓。  ⑶臥床，活動(dòng)限制。  ⑷耐力下降，使活動(dòng)能力下降。  ⑸舒適狀態(tài)改變：頭痛。,護(hù)理措施1、做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；溫水擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂食。&

15、#160; 2、大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。  3、協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。  4、隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。  5、意識(shí)、精神障礙病人，使用床檔、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。  6、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。,8.潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)感染,相關(guān)因素： ⑴頭皮損傷使屏

16、障功能破壞。  ⑵開放性顱腦損傷。  ⑶腦脊液外漏。,護(hù)理措施1、指導(dǎo)并協(xié)助病人做好下述預(yù)防感染的措施：（1）控制探視人數(shù)和次數(shù)。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脫出。（3）腦脊液外漏時(shí)不可強(qiáng)行填塞。  2、保持頭部敷料干燥，隨時(shí)更換滲濕的敷料，頭下鋪無(wú)菌棉墊。  3、密切觀察體溫、意識(shí)、瞳孔變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染征象。  4、加強(qiáng)腦

17、脊液外漏的護(hù)理：（1）密切觀察腦脊液漏部位、色、量、氣味，并做好記錄。（2）抬高床頭30°-60°，使腦組織移向顱底而封閉漏口。（3）及時(shí)清除鼻腔、耳道血跡及污垢，防止液體逆流。 （4）定時(shí)以鹽水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和沖洗。（5）不經(jīng)鼻吸痰、插胃管，以免導(dǎo)致逆行感染。（6）避免咳嗽、噴嚏等高壓氣流的沖擊，以免加重漏口損傷。（7）勿用力排便，以免顱內(nèi)壓升高，使空氣逸入顱內(nèi)，引起感染。（8）

18、口腔護(hù)理，每天3次，以防止經(jīng)口腔造成顱內(nèi)感染。（9）監(jiān)測(cè)體溫，每6小時(shí)1次，直至腦脊液漏停止3天后，及時(shí)了解是否有顱內(nèi)感染。  5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,9.潛在并發(fā)癥—泌尿系感染,相關(guān)因素： ⑴長(zhǎng)期臥床。 ⑵機(jī)體抵抗力下降。 ⑶留置導(dǎo)尿管。,護(hù)理措施1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確，可以固定在床邊或輪椅旁，引流管、集尿袋不能接觸地面以防污

19、染。 2、封閉的集尿器只在必要時(shí)打開，打開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。 3、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管，普通導(dǎo)尿管一周更換一次，氣囊導(dǎo)尿管一月更換一次。 4、防止尿液逆流，及時(shí)排放尿液，一般每日排放2次。每次放尿后應(yīng)用酒精棉球消毒儲(chǔ)尿袋放尿口，然后擰緊。要防止尿液中尿鹽堵塞尿管，病人翻身、下床、搬動(dòng)時(shí)，尿袋不得高于恥

20、骨聯(lián)合（膀胱水平）處。  5、不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗或灌注來(lái)預(yù)防泌尿道感染，但當(dāng)有血塊、黏液或尿液渾濁導(dǎo)致阻塞時(shí)，可用生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗。 6、盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時(shí)間。 7、注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。 8、如要留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不得用于病原學(xué)檢查。 9、每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管,10.潛在并發(fā)癥--上消化

21、道出血,相關(guān)因素應(yīng)激性潰瘍。,.護(hù)理措施.1、密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入水量。發(fā)現(xiàn)出血或休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。 2、囑病人絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，安慰病人，使其消除緊張心理，保持安靜。 3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。 4、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予止血藥物治療，必要時(shí)輸同型血。 5、及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更

22、換干凈的衣物，并協(xié)助生活護(hù)理，關(guān)心病人，滿足病人的基本生活需要。 6、監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)潛血。 7、觀察病人有無(wú)頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)。 8、協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)檢查。 9、做好飲食指導(dǎo)：急性出血期應(yīng)禁食，恢復(fù)期應(yīng)避免食用刺激性食物及含粗纖維多的食物。,,11.潛在并發(fā)癥—癲癇,相關(guān)因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致大腦皮質(zhì)異常放電,護(hù)理措施1、密切觀察有無(wú)

23、癲癇再發(fā)作。如有發(fā)作應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生予以處理，并記錄抽搐的時(shí)間、程度。 2、按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，嚴(yán)格遵循服藥時(shí)間及藥量，不可自行停藥或減量。酌情運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑。防止癲癇發(fā)生。 3、床邊備開口器、牙墊，防止癲癇發(fā)作時(shí)舌咬傷。上床欄，防墜床，做好安全護(hù)理。 4、發(fā)生癲癇時(shí)，立即以牙墊墊在上下臼齒之間，頭偏向一側(cè)，加大氧流量，保持呼吸道通暢，不可用力強(qiáng)按抽搐肢體，防止骨折。,12.有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn),相關(guān)因素：

24、0; ⑴意識(shí)障礙、肢體癱瘓病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。  ⑵躁動(dòng)造成皮膚磨擦。  ⑶被動(dòng)、限制體位。  ⑷營(yíng)養(yǎng)不良、年老、消瘦。  ⑸局部物理、化學(xué)刺激，如尿液、汗液、滲出液等。,護(hù)理措施1、翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。  2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。  3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日

25、1次。抹澡時(shí)使用中性肥皂，水溫保持50℃左右（老年、皮膚感覺(jué)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良病人水溫＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。  4、及時(shí)更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。  5、皮膚瘙癢者，禁用手抓，小兒適當(dāng)約束雙手。  6、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長(zhǎng)期受壓，汗液、滲出液浸漬等。  7、指導(dǎo)并教會(huì)家屬正確使用

26、便器和減壓用物：⑴使用便盆時(shí)，抬高病人臀部，不可強(qiáng)行塞入、拖出。⑵便器放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，＜30分鐘，以免局部受壓。⑶不可使用破損便器，防止皮膚擦傷。⑷氣圈、氣墊、海綿墊外以棉布包裹，氣門嘴不可直接接觸受壓部位。  8、長(zhǎng)期臥床病人，教會(huì)其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護(hù)理。,13.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,相關(guān)因素：  ⑴意識(shí)障礙，不能進(jìn)食。  ⑵高熱，致

27、代謝增加。  ⑶缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。  ⑷傷后機(jī)體修復(fù)，需要量,護(hù)理措施1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)病人或家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。  2、根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表和熱量要求。  3、盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵(lì)病人少食多餐。  4、意識(shí)障礙病人，傷后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食。  5、對(duì)長(zhǎng)期臥床病