保險(xiǎn)條款對(duì)重大疾病之釋義超出常人理解范圍者無(wú)效

1、保險(xiǎn)條款對(duì)重大疾病之釋義超出常人理解范圍者無(wú)效.txt人生在世，難敵宿命，沉淪其中。我不愛(ài)風(fēng)塵，似被前緣誤??！我只為我最愛(ài)的人流淚“我會(huì)學(xué)著放棄你，是因?yàn)槲姨珢?ài)你”贏了你我可以放棄整個(gè)世界保險(xiǎn)條款對(duì)重大疾病之釋義超出常人理解范圍者無(wú)效作者：賀峰李曉東發(fā)布時(shí)間：2011051109:45:59【案情】2000年4月21日，原告在被告處投保了一份太平盛世.長(zhǎng)健醫(yī)療（A）保險(xiǎn)，原告按照約定交納了保費(fèi)，保險(xiǎn)期限從2000年4月22日到2010年

2、4月21日，其中約定重大疾病范圍有“慢性腎衰竭（尿毒癥）”，保險(xiǎn)金額為50000元。該保險(xiǎn)條款第23條第9款第4項(xiàng)“慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個(gè)腎臟慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須且已進(jìn)行定期透析治療者?！?006年初，原告經(jīng)診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、慢性腎衰竭、腎功能不全（尿毒癥），且兩腎功能不可逆轉(zhuǎn)衰竭，醫(yī)院建議透析治療，但原告并未進(jìn)行透析治療。2010年2月21日原告向被告理賠時(shí)，被告認(rèn)為原告宋艷秋所患疾病不屬于理賠范圍，遂成

3、訴?！痉制纭吭趯徖磉^(guò)程中，對(duì)本案處理意見(jiàn)有兩種不同的意見(jiàn):第一意見(jiàn)，原、被告雙方2000年4月21日簽訂的太平盛世.長(zhǎng)健醫(yī)療（A）保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反法律、法規(guī)禁止性規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定該合同為有效合同，雙方當(dāng)事人應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定履行權(quán)利義務(wù)。根據(jù)合同的約定，保險(xiǎn)公司就不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第二種意見(jiàn)認(rèn)為，從原、被告提供的證據(jù)綜合分析，被告拒賠的主要理由就是該保險(xiǎn)條款釋義中對(duì)“重大疾病”的解釋，該保險(xiǎn)條款第二十三條第九款

4、第（四）項(xiàng)“慢性腎衰竭（尿毒癥）：是指兩個(gè)腎臟慢性且不可復(fù)原的衰竭而必須且已進(jìn)行定期透析治療者?！痹摻忉寖?nèi)容明顯違背了保險(xiǎn)條款設(shè)立的目的，使雙方給付代價(jià)相對(duì)等的利益關(guān)系失衡，將應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)的責(zé)任排除在保險(xiǎn)責(zé)任之外，使得投保人獲得理賠權(quán)利變小，更不能因?yàn)樵鏇](méi)有進(jìn)行相應(yīng)的治療，而失去理賠的權(quán)利，因此，該解釋中對(duì)患有重大疾病限制解釋對(duì)原告不產(chǎn)生法律效力。因此，被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司徐州中心支公司應(yīng)當(dāng)予以理賠。【評(píng)析】重大疾病

5、保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。但是各大公司的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)疾病種類、疾病狀態(tài)甚至疾病本身的定義都沒(méi)有基本的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致索賠時(shí)總是保險(xiǎn)公司說(shuō)了算，消費(fèi)者的利益嚴(yán)重受損。而消費(fèi)者買了重疾險(xiǎn)，總覺(jué)得如果被醫(yī)院診斷為所保障的疾病，就肯定可以得到保險(xiǎn)金賠償，這在一般的消費(fèi)者看來(lái)是合情合理的。但在保

6、險(xiǎn)公司卻不然，因?yàn)榭陀^情況要求保險(xiǎn)公司在重疾本身之外設(shè)定或多或少的保險(xiǎn)金給付條件，如果被保險(xiǎn)人沒(méi)有滿足這些條件，即使在醫(yī)院得到確診，亦無(wú)法得到賠付。也就是說(shuō)，保險(xiǎn)條款上的重疾責(zé)任跟消費(fèi)者普遍信任的臨床醫(yī)學(xué)上的重疾定義存在著差別，而正是這一差別，造成了消費(fèi)者購(gòu)買重疾險(xiǎn)的預(yù)期與實(shí)際情況的巨大差距。保險(xiǎn)公司往往在保險(xiǎn)合同中規(guī)定了重大疾病的種類，而且對(duì)應(yīng)賠償?shù)闹卮蠹膊∽鞒隽酸屃x，釋義中規(guī)定被保險(xiǎn)人如要得到保險(xiǎn)人的賠償，不僅要得規(guī)定的病，還要按規(guī)

7、定的方法診斷與治療，甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病，這一方面是保險(xiǎn)人從降低理賠率、爭(zhēng)取更大利潤(rùn)的角度出發(fā)考慮的結(jié)果，另一方面，也證明了這些條款明顯地對(duì)得了重大疾病的被保險(xiǎn)人而言不利。僅僅因?yàn)樗魇中g(shù)方式與合同約定不符，保險(xiǎn)公司就認(rèn)定董宏思所患疾病不屬于約定的重大疾病范圍。這顯然不符合人們的通常理解和被保險(xiǎn)人的合理期待。在一般民眾的通常理解中，重大疾病并不會(huì)與某種具體的手術(shù)方式相聯(lián)系。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，其在患有重大疾病時(shí)，期望采用先進(jìn)的、科學(xué)

8、的、風(fēng)險(xiǎn)更小的手術(shù)方式得到有效治療，而不會(huì)想到為確保重大疾病保險(xiǎn)金的給付而采取保險(xiǎn)人限定的手術(shù)方式。所謂的透析無(wú)非是印證腎衰已經(jīng)到了服藥不能解決問(wèn)題的地步，如果腎衰已經(jīng)到了這一地步，說(shuō)明已經(jīng)具備理賠條件。再次，透析費(fèi)用很高，一般家庭支付不了，法律也不能強(qiáng)人所謂，缺乏人性溫暖。以名稱確定的具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍將會(huì)產(chǎn)生被保險(xiǎn)人合理的投保期待無(wú)法實(shí)現(xiàn)的結(jié)果，使重疾險(xiǎn)徒具形式。重疾險(xiǎn)的保險(xiǎn)期往往為終身，在如此長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)學(xué)必定發(fā)展變化

9、很大，以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的手術(shù)方式來(lái)限定若干年后被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)施行的手術(shù)，不符合醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律。我國(guó)《合同法》第125條明確規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照合同所使用的詞句、合同的有關(guān)條款、合同的目的、交易習(xí)慣以及誠(chéng)實(shí)信用原則，確定該條款的真實(shí)意思。這一規(guī)定實(shí)際上采用了文義解釋、整體解釋、目的解釋、習(xí)慣解釋以及誠(chéng)實(shí)信用解釋等多種解釋原則。合同訂立的目的是當(dāng)事人從事交易行為所希望達(dá)到的目的，合同本身也不過(guò)是當(dāng)事人實(shí)現(xiàn)其目的的手段。當(dāng)事人雙方可能具

10、有不同的合同目的，一方訂約的目的和另一方訂約的目的可能不同，但是從合同的內(nèi)容和訂約過(guò)程能夠確定一方在訂立合同時(shí)，能夠意識(shí)到另一方所具有的訂約目的，應(yīng)當(dāng)按照該目的來(lái)解釋合同。在具體運(yùn)用該方法時(shí)，考慮締約目的是指要考慮當(dāng)事人雙方而非一方締約時(shí)的目的。如果難以確定雙方當(dāng)事人的締約目的，則應(yīng)當(dāng)從一方當(dāng)事人表現(xiàn)于外部的并能夠?yàn)閷?duì)方所合理理解的目的解釋合同條款。如果合同條款中所使用的文字的含義與當(dāng)事人所明確表達(dá)的目的相違背，而當(dāng)事人雙方對(duì)該條文又發(fā)