表格式住院病歷(大病歷)

1、姓名單位性別職別年齡入院日期婚姻病史采取日期籍貫病史記錄日期民族病史陳述者通信地址主訴現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史平素健康狀況：良好一般較差曾患疾病和傳染病史預(yù)防接種史過(guò)敏史無(wú)有過(guò)敏原：臨床表現(xiàn)：外傷史手術(shù)史系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：反復(fù)咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛盜汗循環(huán)系統(tǒng)：心悸胸悶活動(dòng)后氣促下肢水腫血壓增高心前區(qū)痛暈厥消化系統(tǒng)：食欲減退惡心嘔吐返酸噯氣腹脹腹痛腹瀉便秘嘔血黑便便血黃疸泌尿系統(tǒng)：腰痛尿頻尿急尿痛排尿困難血尿尿量異常夜

2、尿增多水腫造血系統(tǒng)：乏力頭暈眼花牙齦出血鼻出血皮下出血骨痛代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)怕熱多汗畏寒多飲多尿雙手震顫性格改變顯著肥胖明顯消瘦毛發(fā)增多毛發(fā)脫落色素沉著性功能改變閉經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)：游走性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)紅腫關(guān)節(jié)變形肌肉痛肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛眩暈暈厥記憶力減退視力障礙失眠意識(shí)障礙顫動(dòng)抽搐癱瘓感覺(jué)異常個(gè)人史個(gè)人史出生地：從事工作：地方病地區(qū)居住情況：溫度與濕度：正常冷干濕彈性：正常減退水腫：無(wú)有(部位及程度)肝掌：無(wú)有蜘蛛痣：無(wú)有

3、(部位數(shù)目)其他：淋巴結(jié)：淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大腫大(部位及特征)頭部：頭部：頭顱：大?。赫４笮』危簾o(wú)有(尖顱方顱變形顱)其他異常：壓痛包塊凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(無(wú)有)脫落(無(wú)有)倒睫(無(wú)有)眼瞼：正常水腫下垂攣縮結(jié)膜：正常充血水腫出血角膜：正常異常(左右)眼球：正常凸出凹陷震顫運(yùn)動(dòng)障礙(左右)鞏膜：無(wú)黃染有黃染角膜：正常異常(左右)瞳孔：等圓等大不等左_____mm，右_____mm對(duì)光反射:正常遲鈍(左右)消失(左

4、右)近視力：視力表閱讀視力(左右)其他：耳：耳廓：正常畸形耳前瘺管其他：(左右)外耳道分泌物：無(wú)有(左右性質(zhì))乳突壓痛：無(wú)有(左右)聽(tīng)力粗試障礙：無(wú)有(左右)鼻：外形：正常異常()其他異常：無(wú)有(鼻翼扇動(dòng)分泌物)鼻竇壓痛：無(wú)有(部位：)口：口唇：紅潤(rùn)發(fā)紺蒼白皰疹皸裂黏膜：正常異常(蒼白出血點(diǎn))腮腺導(dǎo)管開口：正常異常(腫脹膿性分泌物)舌：正常異常(舌苔伸舌震顫伸出居中左偏斜右偏斜)齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊缺齒—|—齲齒—