第六章 麻醉與護(hù)理

1、第六章第六章麻醉與麻醉與護(hù)理發(fā)表日期：2009年3月1日已經(jīng)有165位讀者讀過(guò)此文【概述】一、麻醉：是應(yīng)用藥物或其他方法消除病人手術(shù)過(guò)程中的疼痛，保障病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的技術(shù)。二、理想的麻醉是：安全、無(wú)痛、精神安定和適當(dāng)?shù)募∪馑沙?。三、常用麻醉方法：麻醉作用的產(chǎn)生，是因麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位，使之受到抑制的結(jié)果。為了便于理解，根據(jù)麻醉作用部位和使用藥物的不同，將臨床常用的麻醉方法歸納如下：1.全身麻醉麻醉藥物作用于中

2、樞神經(jīng)系統(tǒng)，使意識(shí)消失，全身痛覺(jué)消失、肌肉松弛、，反射活動(dòng)減弱。包括吸入全身麻醉和靜脈全身麻醉。2.局部麻醉麻醉藥物作用于外周神經(jīng)中的某個(gè)部位，使其支配的相應(yīng)部位的痛覺(jué)消失、運(yùn)動(dòng)障礙、反射消失，但意識(shí)清醒。包括表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。3.椎管內(nèi)麻醉從廣義上講，也屬于局部麻醉。但因其在操作和藥物使用方法上存在著特異性，故臨床上將其作為專(zhuān)門(mén)的麻醉方法來(lái)看待。包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外腔阻滯（腰麻）和骶管阻滯。4

3、.復(fù)合麻醉幾種麻醉藥物和（或）方法（如低溫、控制性低血壓）的配合使用稱(chēng)為復(fù)合麻醉。5.基礎(chǔ)麻醉為保證麻醉的順利進(jìn)行，在實(shí)施麻醉前使病人進(jìn)入類(lèi)似睡眠狀態(tài)，這種麻醉前處理稱(chēng)為基礎(chǔ)麻醉。第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備【麻醉前準(zhǔn)備的目的】①穩(wěn)定病人情緒，減輕緊張、焦慮及恐懼等心理反應(yīng)，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥。③對(duì)抗某些麻醉藥物的毒副作用和某些不利的神經(jīng)反射（特別是迷走神經(jīng)反射），以減少麻醉并發(fā)癥。④提高痛閾

4、，減輕原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，并能增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果?？偟哪康氖菫楸ＷC麻醉和手術(shù)中無(wú)痛和安全，防止意外，使手術(shù)能順利進(jìn)行。一、麻醉方法的選擇以手術(shù)部位和患者的具體情況為選擇的重要依據(jù)，同時(shí)考慮麻醉師的習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的條件。如：局部淺表小手術(shù)采用局麻，顱內(nèi)手術(shù)全麻，頸部手術(shù)多采用頸叢神經(jīng)阻滯，上肢較大范圍的手術(shù)可用臂叢麻醉，臍以下手術(shù)可用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，上腹部手術(shù)可用硬膜外麻醉，開(kāi)胸手術(shù)使用氣管內(nèi)全麻，血壓不穩(wěn)定、高血壓等患者

5、不宜采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等。二、評(píng)估患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力在麻醉前麻醉醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)訪視患者，了解患者健康及全身狀況。尤其注意目前全身各重要臟器功能，并且要根據(jù)具體情況做相應(yīng)的處理。下頜松弛，胸肺順應(yīng)懷增加，即可進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（4）為減輕氣管內(nèi)插管反應(yīng)，可靜注芬太尼2～5μgkg。（5）年老、體弱者可用咪唑安定或依托咪酯誘導(dǎo)。以氯胺酮誘導(dǎo)時(shí)需注意其對(duì)循環(huán)的抑制作用。（6）如以琥珀膽堿行氣管內(nèi)插管時(shí)，為減輕其肌顫現(xiàn)象可先靜注小劑量非去極化

6、肌松藥。3、靜吸復(fù)合誘導(dǎo)：于靜注肌松藥后，可同時(shí)吸入安氟醚或異氟醚1～2vol%，約2～3min后即可行氣管內(nèi)插管。（二）注意事項(xiàng)1、誘導(dǎo)前應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氣管插管用具及吸引器等。2、核對(duì)手術(shù)病人及術(shù)前準(zhǔn)備情況，如空腹、清潔洗腸、麻醉前用藥等。3、病人仰臥、開(kāi)放靜脈、開(kāi)放胃腸減壓管。4、監(jiān)測(cè)EKG、SpO2、血壓、心率、呼吸等麻醉前基礎(chǔ)值。5、避免誘導(dǎo)期的過(guò)度興奮或發(fā)生嘔吐。6、當(dāng)瓋?nèi)艘庾R(shí)消失后，應(yīng)托起下頜（或頭后仰）以保持呼吸道通暢及

7、行人工呼吸。7、多數(shù)靜脈麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制作用與用量及注射速度有關(guān)，以2～3ml10～20s為宜，必要時(shí)可分次注入。8、合并呼吸道不完全梗阻、飽胃或張口困難者可行清醒氣管內(nèi)插管。二、全身麻醉的維持（一）維持期的主要任務(wù)1、維持適當(dāng)深度麻醉和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定。2、滿(mǎn)足不同時(shí)期手術(shù)的要求：如切皮時(shí)麻醉需加深；開(kāi)、關(guān)腹膜及腹腔探查時(shí)需肌松良好；預(yù)防因探查所致的迷走神經(jīng)反射。（二）全麻維持方法機(jī)械通氣在近代麻醉中的廣泛應(yīng)用，因此肌松藥已成為

8、常規(guī)用藥。1、吸入麻醉維持：吸入麻醉藥＋N2O：O2（60%：40%）＋肌松藥維持。2、靜脈麻醉維持：1%普魯卡因1mgkg.min肌松藥＋麻醉性鎮(zhèn)痛藥；芬太尼3～5μgkg＋異丙酚4～8mgkg.h肌松藥維持。大劑量芬太尼50～100μgkg＋安定＋肌松藥維持。3、靜吸復(fù)合麻醉：上述靜脈麻醉藥復(fù)合60%N2O或揮發(fā)性麻醉藥?！救樯疃鹊脑u(píng)估】1、乙醚麻醉深淺及分期標(biāo)準(zhǔn)系以意識(shí)、痛覺(jué)消失，反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸及血壓抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)。

9、由于肌松藥的應(yīng)用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判斷深淺的指標(biāo)，大劑量肌松藥的應(yīng)用，有可能出現(xiàn)病人雖不能動(dòng)，而痛覺(jué)仍存在及術(shù)中知曉之弊。2、有自主呼吸者，手術(shù)刺激時(shí)呼吸增速加深、心率增快、血壓各蒿多為淺麻醉的表現(xiàn)。而眼球固定，眼淚“汪汪”雖為淺麻醉的表現(xiàn)，一旦眼淚干燥則為“過(guò)深”的表現(xiàn)。因此循環(huán)的穩(wěn)定仍為一重要指標(biāo)。3、揮發(fā)性吸入麻醉藥麻醉性能強(qiáng)，大量吸入雖可使病人意識(shí)、痛覺(jué)消失，但肌松作用并不滿(mǎn)意，如盲目追求肌松勢(shì)必付出深麻醉的代價(jià)，故