貧血總論

1、學(xué)習(xí)目的與要求,掌握: 貧血的概念及臨床表現(xiàn)；貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)與 診斷步驟；貧血的分類。（重點(diǎn)） 理解: 血紅蛋白組成及影響其結(jié)構(gòu)功能的因素；紅細(xì)胞鐵 和核酸代謝；紅細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與功能。 了解: 紅細(xì)胞的鐵、糖、核苷酸代謝過程。紅細(xì) 胞的衰老與死亡 。難點(diǎn): 與貧血發(fā)生相關(guān)的紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)與生理。,紅細(xì)胞——最早發(fā)現(xiàn)的紅細(xì)胞,等滲狀態(tài),圖2 血細(xì)胞掃描電鏡圖(E紅細(xì)胞 G粒細(xì)胞 L

2、淋巴細(xì)胞 M單核細(xì)胞 P血小板),,第一節(jié) 紅細(xì)胞生理,一、紅細(xì)胞膜的組成與結(jié)構(gòu),,電鏡下觀察細(xì)胞膜有“暗-亮-暗”結(jié)構(gòu)圖像,暗-外層（親水）——糖脂、糖蛋白、蛋白質(zhì)（細(xì)胞天線，受體、抗原性、信號(hào)傳遞多種功能）。亮-中層（疏水）——磷脂、膽固醇、蛋白質(zhì)暗-內(nèi)層（親水）——蛋白質(zhì),1925年荷蘭科學(xué)家Gorter和Grendel從細(xì)胞膜中提取脂質(zhì)，鋪成單層分子，發(fā)現(xiàn)面積是細(xì)胞膜的2倍,結(jié)論：細(xì)胞膜中的磷脂是雙層的,磷脂是一種由甘油

3、，脂肪酸和磷酸所組成的分子，“頭”部是親水的，“尾”部是疏水的。,糖類,糖蛋白,特點(diǎn)：液態(tài)鑲嵌模型——脂質(zhì)雙分子層為骨架，膜蛋白鑲嵌在脂質(zhì)雙分子層中，膜具有流動(dòng)性和不對(duì)稱性。,膜蛋白骨架系統(tǒng)membrane skeleton,二、紅細(xì)胞膜的功能,維持紅細(xì)胞正常形態(tài)及變形性物質(zhì)的運(yùn)輸（O2 、 CO2、離子、水、葡萄糖）紅細(xì)胞膜的抗原性：由遺傳基因決定的血型物質(zhì)（糖脂、糖蛋白）紅細(xì)胞的免疫功能：有補(bǔ)體C3b受體（CR1），促進(jìn)吞噬

4、細(xì)胞清除免疫復(fù)合物紅細(xì)胞膜上的受體：激素受體、幼紅細(xì)胞膜上有轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）和EPO受體,,離子運(yùn)輸 帶3蛋白（陰離子通道） Na+-K+ATP酶、Ca2+-Mg2+ATP酶 水的運(yùn)輸 水通道：AQP-CHIP,老化抗原 senescent cell antigen，SCA 可被吞噬細(xì)胞識(shí)別，清除老化紅細(xì)胞,巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞掃描電鏡圖,三、影響紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性的因素,1、紅細(xì)胞膜蛋白有遺傳

5、性缺陷 (遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）2、化學(xué)因素（氧化損傷致膜結(jié)構(gòu)破壞；Hb氧化——變性珠蛋白小體Heinzbody沉積于膜上）3、免疫因素（結(jié)合了自身抗體或補(bǔ)體等，球形紅 細(xì)胞，C5b6789致膜穿通）4、酶代謝異常，ATP生成不足（G-6-PD缺乏、 丙酮酸激酶缺陷癥）5、生物因素（生物毒素）,紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)酸化甘油溶血試驗(yàn)高滲冷溶血試驗(yàn)

6、紅細(xì)胞膜三磷酸腺苷（ＡＴＰ）活性測(cè)定紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析,紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn),血紅蛋白：4條珠蛋白鏈（αβγδεζ， α—基因族，β—基因族）4血紅素（鐵+原卟啉）血紅蛋白在有核紅細(xì)胞期（65%）和網(wǎng)織紅細(xì)胞階段（35%）合成,第二節(jié) 血紅蛋白的組成與結(jié)構(gòu),鐵+原卟啉,血紅蛋白結(jié)構(gòu)示意圖,Hb亞基,血紅蛋白合成,鐵+原卟啉 血紅素+珠蛋白 血紅蛋白,,,有核紅細(xì)胞和肝細(xì)

7、胞的線粒體內(nèi)合成,細(xì)胞質(zhì)內(nèi)合成,,,珠蛋白鏈：α、β、δ、γ、ζ、ε,血紅蛋白分解,,,,,,,血紅蛋白種類含量： HbA （ α2β2 ） 96%~ 98% 成人主要血紅蛋白 HbA2 （ α2δ2 ） 1.2%~3.5% 成人次要血紅蛋白 HbF （ α2γ2 ） < 2% 胎兒主要血紅蛋白,胚胎期 Hb Gower 1 (ζ 2 ε 2)、Hb Gower 2 （α

8、2 ε 2 ）、Hb Portland （ζ 2 γ 2 ）在胚胎3周開始出現(xiàn)至12周完全消失，此后HbF開始占優(yōu)勢(shì)。,（二）影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因素,珠蛋白基因缺失或缺陷: 導(dǎo)致異常血紅蛋白，如HbH（β4），不能釋放O2，形成包涵體，易溶血。 酶缺陷： 高鐵血紅蛋白還原酶缺陷，致高鐵血紅蛋白血癥，（MHb，失去運(yùn)氧能力，不穩(wěn)定，沉淀形成Heinz小體）?；瘜W(xué)藥物中毒：CO、硫化物等，生成MHb, SHb, HbC

9、O。,異常血紅蛋白HbH（β4），MHb不穩(wěn)定,易形成包涵體Heinz-body（也稱亨氏小體、海因茨小體 、赫恩滋小體） 。,,,,血紅蛋白異常的檢驗(yàn),血紅蛋白電泳檢測(cè)紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)抗堿血紅蛋白檢測(cè)HbF酸洗脫試驗(yàn)熱變性試驗(yàn)高壓電泳、PCR等,第三節(jié) 紅細(xì)胞代謝（復(fù)習(xí)）,一、紅細(xì)胞糖代謝1、糖酵解供能——紅細(xì)胞唯一獲得能量的方式。缺乏該途徑酶（如PK）可引起溶血。 （因無細(xì)胞核，無線粒體、無

10、核蛋白體等細(xì)胞器，不能合成核酸和蛋白質(zhì)，不能有氧氧化，不能利用脂肪酸, 血糖是其唯一的能源.）2、磷酸戊糖途徑——生成還原性輔酶Ⅱ （NADPH） -SH保護(hù)劑 ，維持紅細(xì)胞膜穩(wěn)定,二、紅細(xì)胞鐵代謝,來源：外源性鐵——食物中的鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白 （transferritin ,Tf）結(jié)合在腸道吸收內(nèi)源性鐵——衰老紅細(xì)胞被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬后， 由血紅蛋

11、白解離釋放鐵儲(chǔ)存：儲(chǔ)存鐵——以鐵蛋白和含鐵血黃素形式儲(chǔ)存于造血組織與細(xì)胞細(xì)胞外鐵——骨髓中巨噬細(xì)胞內(nèi)外的鐵。細(xì)胞內(nèi)鐵——幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵。骨髓可染鐵——細(xì)胞內(nèi)外鐵經(jīng)普魯士藍(lán)反應(yīng)呈藍(lán)色，判 斷缺鐵性貧血的指標(biāo)之一。鐵代謝異常： 缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞貧血。,三、紅細(xì)胞核酸代謝,葉酸（folacin）和維生素B12 是DNA合成主要成分，若缺乏可導(dǎo)致DNA合成障礙，細(xì)胞核發(fā)育異常。

12、 葉酸 四氫葉酸（TPH） 核苷酸合成 （轉(zhuǎn)運(yùn)一碳團(tuán)） 5甲酰四氫葉酸,,,,VB12,葉酸只能從食物中來，機(jī)體不能合成，巨幼紅細(xì)胞性貧血因葉酸缺乏或代謝障礙所致。 維生素B12來源儲(chǔ)存豐富，缺乏少見。,第四節(jié) 紅細(xì)胞的衰老與死亡,衰老改變：糖代

13、謝改變——糖酵解限速酶活性降低，ATP生成減少；磷酸戊糖途徑酶活性降低，NADPH生成減少，抗氧能力下降。紅細(xì)胞膜的改變——氧化損傷，紅細(xì)胞膜僵硬，膜流動(dòng)性降低，囊泡化，致變形能力降低，細(xì)胞易脆。血紅蛋白的改變——變性珠蛋白小體,死亡方式,紅細(xì)胞碎裂滲透性溶解補(bǔ)體誘導(dǎo)的紅細(xì)胞溶解被吞噬細(xì)胞吞噬,無效造血 ineffective erythropoiesis,紅細(xì)胞系統(tǒng)在造血組織骨髓內(nèi)分化成熟過程中，由于營(yíng)養(yǎng)因素或先天性膜、酶、

14、血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常等因素，在幼稚階段或釋放入外周血時(shí)立刻破裂溶血，稱為原位溶血或無效造血。,第一節(jié) 貧血（Anemia）概述,貧血（Anemia）是由多種原因引起的外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白含量(Hb)或紅細(xì)胞比容(HCT)低于參考范圍下限的一種病理狀態(tài)或綜合征。,第八章 紅細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床運(yùn)用,,（二）貧血的病因及發(fā)病機(jī)制,一、貧血分類,1．貧血紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類,2、貧血MCV / RDW分類,,,,3、根據(jù)骨髓

15、象細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征分類,,,,4、根據(jù)sTfR 、SF 、 Ret結(jié)果進(jìn)行分類,sTfR: 血清中可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體SF: 血清鐵蛋白R(shí)et: 網(wǎng)織紅細(xì)胞,,,,有無貧血,嚴(yán)重程度,貧血的類型,查清病因結(jié)合臨床資料,,,,第三部分 貧血的診斷,,明確診斷,（一）世界衛(wèi)生組織制定的貧血標(biāo)準(zhǔn) （血紅蛋白 Hb）,6月~6歲 <110g/L6~14歲 <120g/L成年男性 <

16、;130g/L成年女性 <120g/L妊娠婦女 <110g/L,（二）國(guó)內(nèi)成人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),男 女血紅蛋白（g/L） <120 <110 （孕婦<100）紅細(xì)胞數(shù)（1012/L） <4.0 <3.5紅細(xì)胞壓積（Hct） <0.40 <0.35,,,,（三）國(guó)內(nèi)小兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),出生10天內(nèi)新生兒 <145g/L

17、1個(gè)月以上 <90g/L4個(gè)月以上 <100g/L6個(gè)月~6歲 <110g/L6~14歲 <120g/L,（四）貧血分級(jí),輕度：Hb正常低限(110)~91g/L 癥狀輕微中度：Hb 90~60g/L 體力勞動(dòng)后心慌氣短重度：Hb 60~31g/L 休息時(shí)感心慌氣短極重度：Hb≤30g/L，常合并貧血性心臟病