乳腺癌根治術(shù)

1、乳腺癌根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)本來(lái)早就想說(shuō)乳腺癌根治術(shù)，但是瀏覽了一下有關(guān)乳腺的帖子，發(fā)現(xiàn)一個(gè)很牛的eeflying，人家從基礎(chǔ)到臨床樣樣都牛，沒(méi)辦法，我就說(shuō)點(diǎn)個(gè)人體會(huì)吧！1、切口無(wú)論豎切口、橫切口還是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標(biāo)志的醫(yī)生會(huì)轉(zhuǎn)向。但是，不同的切口對(duì)皮瓣的松緊要求不太一樣，縫合后張力最高點(diǎn)的位置也稍有不同，因此切口的弧度會(huì)有差別?？p合時(shí)皮瓣的松緊實(shí)際上是切口決定的，許多醫(yī)生采用術(shù)前掐起腫瘤兩側(cè)皮瓣對(duì)合，來(lái)

2、判斷切除的寬度，但是經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)切除過(guò)多，皮瓣張力高的情況。說(shuō)明這種方法并不十分可靠。為什么明明術(shù)前感覺(jué)挺好，且完就不夠了哪？第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒(méi)問(wèn)題，實(shí)際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴(kuò)展?jié)摿?，?dāng)兩邊皮膚自己也需要擴(kuò)展縫合時(shí)，無(wú)力支援中間，它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠?qū)鲜遣粔虻?，中間的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺(jué)不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可

3、能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關(guān)。第五、由于梭形切口兩側(cè)弧度并不對(duì)稱，你掐得正好的兩點(diǎn)，不一定就會(huì)縫在一起。怎樣才能更準(zhǔn)確一點(diǎn)哪？積累經(jīng)驗(yàn)當(dāng)然是個(gè)辦法，但是現(xiàn)在怎么辦？可以試一試這個(gè)辦法。畫(huà)好切口后，經(jīng)切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線并向兩端延長(zhǎng)。將雙手的手指分別壓在切口線一側(cè)，向內(nèi)推。如果切口線可被整體推過(guò)中間線，就算合格。如果不到并且受腫塊影響切口不能繼續(xù)向內(nèi)，可適當(dāng)調(diào)整切口弧度，然后分別將外側(cè)切口線下部向內(nèi)推，內(nèi)側(cè)上部

4、向外推，可同時(shí)過(guò)線也可。微創(chuàng)小切口不推薦使用，自己做過(guò)10厘米的，感覺(jué)還行，但是估計(jì)被助手在心里罵了一千遍游離皮瓣有戰(zhàn)友對(duì)此進(jìn)行了專題討論，我簡(jiǎn)單說(shuō)幾個(gè)于術(shù)式演變有關(guān)的故事，希望能夠從中發(fā)現(xiàn)一些道理。很久以前，乳癌皮瓣比較厚，有時(shí)是緊貼乳腺腺體表面游離。那時(shí)，電刀質(zhì)量不高，應(yīng)用也不廣泛，大家都使用手術(shù)刀游離皮瓣，技術(shù)要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當(dāng)于一個(gè)單純?nèi)橄偾谐右父C清掃。后來(lái)發(fā)現(xiàn)皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。

5、對(duì)刀功要求很高，既要在血戰(zhàn)中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對(duì)主刀，也對(duì)助手提出了更高的要求，對(duì)出血也只能先壓后止了，出血量較大。此時(shí)，電刀由輔助止血工具漸漸變成了游離皮瓣的主角。由于主刀可以即時(shí)止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術(shù)時(shí)間。那些被皮瓣游離擋在門(mén)外的醫(yī)生由此進(jìn)入了乳癌根治的大門(mén)。我自己也是其中一員。再后來(lái)，又有人說(shuō)淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細(xì)胞也可能侵及，需要?jiǎng)澣肭谐?/p>

6、范圍內(nèi)。于是游離面又進(jìn)一步向皮膚靠攏，幾乎達(dá)到全厚皮瓣的程度。在這個(gè)層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風(fēng)光一時(shí)的電刀優(yōu)勢(shì)全無(wú)。更大的影響是皮瓣壞死。由于切除了皮下血管網(wǎng)，皮瓣早期依靠間隙組織液，后期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯(lián)系在一起。而且這種皮瓣壞死愈合之慢，令人寢食難安。這時(shí)已經(jīng)風(fēng)光不再的手術(shù)刀卷土重來(lái)，特別是配合止血水的應(yīng)用，再次占據(jù)了主導(dǎo)地位。但是，并不是所有人都認(rèn)可如此菲薄的皮瓣，原先的游離方式依然被大量使用。乳

7、腺癌根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)游離皮瓣常見(jiàn)問(wèn)題1、范圍顯露腋靜脈鞘，如果淋巴結(jié)與靜脈鞘關(guān)系密切，可以沿血管方向切開(kāi)靜脈鞘。靠近靜脈主干結(jié)扎向下的血管分支，分離腋尖部淋巴結(jié)與血管間隙，結(jié)扎上行的淋巴管。將淋巴脂肪組織整體下翻至腋靜脈下，結(jié)扎下方淋巴管。對(duì)于胸背血管神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織，可切開(kāi)其前方筋膜，將淋巴脂肪組織經(jīng)血管神經(jīng)后方外側(cè)清除，即可保護(hù)血管神經(jīng)安全，又可同時(shí)顯露胸長(zhǎng)神經(jīng)。方法二、自內(nèi)而外。較方法一分離面小，處理淋巴管更清晰。乳腺癌根治

8、術(shù)乳腺癌根治術(shù)出血及對(duì)策出血及對(duì)策術(shù)中出血1、皮瓣創(chuàng)面出血對(duì)于菲薄的皮瓣，皮瓣一側(cè)出血以滲血為主，注射止血水后，一般不需特殊處理，壓迫即可。電凝需謹(jǐn)慎。2、穿支出血胸大肌胸骨附著點(diǎn)是穿支出血的多發(fā)區(qū)，主要原因是一、過(guò)度靠近胸骨切斷，致使血管斷端過(guò)短，不好處理。二、切斷時(shí)過(guò)度牽拉胸大肌，致使血管斷端回縮或直接將血管撕斷。三、鉗夾血管過(guò)淺、過(guò)晚。四、血管切斷后輕率地采用直接電凝，不但無(wú)法有效止血，還可將血管外露部分破壞。正確的方法為切斷胸大

9、肌止點(diǎn)前，先分離胸大肌與胸壁間隙，將胸大肌向前挑起，自上而下電刀切斷，電刀應(yīng)一層一層地切斷胸大肌纖維，幾乎每一個(gè)肋間都會(huì)有一根穿支血管，應(yīng)提前發(fā)現(xiàn)鉗夾后切斷。即使不能先發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)該在切破血管，尚未切斷時(shí)鉗夾，保證能完整鉗夾血管斷端。3、胸肌出血胸肌腱性止點(diǎn)切斷應(yīng)在靠近止點(diǎn)的腱性部分緩慢電凝切斷，盡量直視下徹底止血。胸大肌劈開(kāi)部分出血，最好采用縫扎止血。電凝雖然可能暫時(shí)止血，但是術(shù)后上肢活動(dòng)肌肉收縮或牽拉會(huì)再次出血，而且胸大肌劈開(kāi)部靠近腋

10、窩間隙，皮膚也很難形成有效壓迫。4、腋靜脈及分支出血常見(jiàn)原因是一、粗暴分離撕裂。二、結(jié)扎撕裂。三、剪刀誤傷。四、電刀分離。刺激神經(jīng)后誤傷。五、沿背闊肌向上游離過(guò)高。5、腋尖出血處理腋尖部淋巴結(jié)時(shí)，容易出現(xiàn)分離時(shí)出血或清除后出血。注意不要將腋尖淋巴結(jié)分散清除，應(yīng)該整塊清除。先分離與胸壁間隙，然后分離腋靜脈前間隙、淋巴結(jié)前間隙，不要試圖分離淋巴結(jié)上部及尖部間隙，這是血管和淋巴管匯集區(qū)，應(yīng)該結(jié)扎切斷。術(shù)后出血術(shù)后出現(xiàn)重新切開(kāi)處理的出血幾乎都是

11、胸大肌劈開(kāi)部出血，應(yīng)該術(shù)中謹(jǐn)慎處理乳腺癌根治術(shù)乳腺癌根治術(shù)引流引流引流管放置應(yīng)該沒(méi)有疑義。需要注意的就是引流管末端不要距腋靜脈太近，也不要位置太靠外。近幾年我看到越來(lái)越多的醫(yī)生放置兩條引流，即在胸骨旁另加一條引流。希望可以提高引流效果，特別是對(duì)胸大肌斷端出血。多放一根引流管沒(méi)問(wèn)題，問(wèn)題是這根引流管的位置正好橫跨張力最高的皮瓣區(qū)，對(duì)覆蓋在它上面的皮膚形成壓迫，經(jīng)常出現(xiàn)局部皮膚紅腫，成為術(shù)后疼痛的主要原因之一，特別是這根引流管具有一個(gè)圓形的